POSLOVNE INFORMACIJE - 16 2.2.2005 Pravila i opći uvjeti ugovaranja primarne, sekundarne i tercijarne razine zdravstvene djelatnosti i razine zdravstvenih zavoda za 2005. godinu

Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje

287

Na osnovi odredaba članka 88. Zakona o zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine«, broj 94/01., 88/02., 149/02., 117/03., 30/04. i 177/04.), članka 142. Zakona o obveznim odnosima (»Narodne novine«, broj 53/91., 73/91., 3/94., 7/96. i 112/99.) i članka 19. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine«, broj 16/02., 24/02. i 58/03.) Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 14. sjednici održanoj 14. siječnja 2005. godine, donijelo je

PRAVILA I OPĆE UVJETE

UGOVARANJA PRIMARNE, SEKUNDARNE I TERCIJARNE RAZINE ZDRAVSTVENE DJELATNOSTI I RAZINE ZDRAVSTVENIH ZAVODA ZA 2005. GODINU

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Pravilima i općim uvjetima ugovaranja primarne, sekundarne i tercijarne razine zdravstvene djelatnosti i razine zdravstvenih zavoda za 2005. godinu (u daljnjem tekstu: Pravila ugovaranja), u skladu s odredbama Pravilnika o standardima i normativima prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja za 2005. godinu (»Narodne novine« broj 188/04. – u daljnjem tekstu: Pravilnik o standardima) i Odluke o osnovama za sklapanje ugovora sa zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim radnicima za 2005. godinu (»Narodne novine« broj 188/04. – u daljnjem tekstu: Odluka o ugovaranju) utvrđuju se pravila i opći uvjeti ugovaranja zdravstvene zaštite iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja između Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) i zdravstvenih ustanova (u daljnjem tekstu: ustanova), odnosno zdravstvenih radnika privatne prakse (u daljnjem tekstu: privatnik).

Članak 2.

Pravilima ugovaranja utvrđuju se pravila i opći uvjeti ugovaranja zdravstvene zaštite s ustanovama i privatnicima na:

– primarnoj razini zdravstvene djelatnosti za svaku pojedinu djelatnost, odnosno oblik provođenja zdravstvene zaštite primarne razine, kako je to navedeno u članku 10. Odluke o ugovaranju.

– sekundarnoj i tercijarnoj razini zdravstvene djelatnosti za sve zdravstvene djelatnosti, odnosno oblik provođenja specijalističko-konzilijarne i bolničke zdravstvene zaštite i to posebice za izvanbolničku specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, a posebice za bolničku sa specijalističko-konzilijarnom zdravstvenom zaštitom.

– razini zdravstvenih zavoda za sve oblike provođenja zdravstvene zaštite primarne i sekundarne razine, a koju provode državni zdravstveni zavodi i zavodi za javno zdravstvo županija, odnosno Grada Zagreba.

II. PRAVILA I OPĆI UVJETI UGOVARANJA ZA SVE RAZINE ZDRAVSTVENE DJELATNOSTI

1. Odnos Pravila ugovaranja i ugovora

Članak 3.

Pravila ugovaranja sastavni su dio ugovora o provođenju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovor) sklopljenog između ugovornih strana iz članka 1. ovih Pravila ugovaranja.

Ugovorne strane suglasno mogu isključiti primjenu pojedinih odredaba ovih Pravila ugovaranja isključivo u pisanom obliku. U svim ostalim slučajevima podrazumijeva se da su odredbe ovih Pravila ugovaranja prihvaćene u cijelosti i da su sastavni dio ugovora.

Pravila ugovaranja za ugovorne strane stupaju na snagu s danom kada ustanova, odnosno privatnik potpišu ugovor iz stavka 1. ovog članka sa Zavodom, a primjenjuju se tijekom ugovornog razdoblja.

Ustanova, odnosno privatnik sklapanjem ugovora postaju ugovorni subjekti Zavoda i obvezni su na vidljivom mjestu istaknuti natpis: »Ugovorna zdravstvena ustanova za 2005. godinu«, odnosno »Ugovorni zdravstveni radnik privatne prakse za 2005. godinu«, s logotipom Zavoda, a koji će prilikom potpisivanja ugovora preuzeti od Zavoda.

Ustanova, odnosno privatnik ne smiju ugovor sklopljen sa Zavodom koristiti u svrhu osiguranja za otplatu duga po osnovi dobivenog kredita od banaka i drugih novčarskih pravnih subjekata, novčano-kreditnih zadruga, štedionica i slično, odnosno od pojedinaca, niti smiju dati pristanak da sredstva ostvarena za provođenje zdravstvene zaštite iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja budu predmet zapljene u svrhu podmirenja njihovog dugovanja u skladu sa člankom 183. Ovršnog zakona (»Narodne novine« broj 57/96., 29/99., 42/00., 173/03., 194/03., 151/04), izuzev iznosa sredstava do maksimalno 1/3 mjesečne osnovice za obračun doprinosa za obvezna osiguranja u skladu sa Zakonom o doprinosima za obvezna osiguranja (»Narodne novine« broj 147/02., 175/03. i 177/04.) umanjenog za iznose obveznih doprinosa, poreza i prireza.

2. Provođenje mjera zdravstvene zaštite

Članak 4.

Ustanova, odnosno privatnik kao ugovorni subjekt Zavoda obvezni su u potpunosti provoditi mjere zdravstvene zaštite iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja na svojoj razini zdravstvene djelatnosti, utvrđene Planom i programom mjera zdravstvene zaštite iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: Plan i program mjera) i postupati u skladu s odredbama Zakona o zdravstvenoj zaštiti, Zakona o zdravstvenom osiguranju, međunarodnim ugovorima o socijalnom osiguranju, posebnim propisima, podzakonskim aktima, te općim aktima Zavoda.

Zavod je obvezan ugovoru priložiti popis propisa i općih akata iz stavka 1. ovog članka vrijedećih u trenutku potpisivanja ugovora, te kontinuirano tijekom važenja ugovora obavještavati ustanovu, odnosno privatnika o njihovim izmjenama.

3. Radno vrijeme

Članak 5.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su, u skladu s Naredbom o obveznom isticanju oznake o početku i završetku radnog vremena zdravstvenih ustanova i privatnih zdravstvenih djelatnika (»Narodne novine«, broj 19/99. – u daljnjem tekstu: Naredba), na vidljivom mjestu istaknuti radno vrijeme svih ordinacija i dijagnostičkih službi ustanove, a privatnik radno vrijeme ordinacije, laboratorija, odnosno ljekarne koje mora biti usklađeno s odredbama Zakona o zdravstvenoj zaštiti i Pravilnika o radnom vremenu u zdravstvenim ustanovama koje imaju sklopljen ugovor o provođenju zdravstvene zaštite s Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine« broj 87/02. i 9/03. – u daljnjem tekstu: Pravilnik o radnom vremenu), s obvezno naznačenim imenom i prezimenom voditelja ordinacije, odnosno jedinice.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su organizirati radno vrijeme u skladu s odredbama Zakona o zdravstvenoj zaštiti, ovisno o razini zdravstvene djelatnosti, na način da se osiguranim osobama Zavoda osigura neprekidno pružanje zdravstvene zaštite.

4. Izvještavanje Zavoda o zdravstvenoj zaštiti koja je posljedica prometne nesreće, ozljede prouzročene nanošenjem tjelesnih ozljeda od strane druge osobe, ozljede na radu i profesionalne bolesti

Članak 6.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su izvijestiti područni ured Zavoda nadležan prema mjestu prebivališta osigurane osobe o pružanju zdravstvene zaštite koja je posljedica:

– profesionalne bolesti (PB)

– ozljede na radu (OR)

– prometne nesreće (PN)

– ozljede prouzročene nanošenjem tjelesnih ozljeda od strane druge osobe (TJO) kako bi Zavod mogao pratiti i evidentirati troškove zdravstvene zaštite nastale kao posljedica navedenih uzroka.

Ustanova, odnosno privatnik koji su prvi pružili zdravstvenu zaštitu, koja je posljedica uzroka iz stavka 1. ovog članka, obvezni su obavijest iz stavka 1. ovog članka dostaviti u roku od 5 dana od dana pružene zdravstvene zaštite na tiskanici »Prijava ozljede/bolesti« (u daljnjem tekstu: Prijava), koja je sastavni dio ovih Pravila ugovaranja.

Iznimno od stavka 2. ovog članka, kada je osigurana osoba nakon pružene hitne medicinske pomoći prevezena u bolničku zdravstvenu ustanovu, Prijavu iz stavka 2. ovog članka dostavlja Zavodu bolnička zdravstvena ustanova, a ne ustanova, odnosno privatnik koji su pružili hitnu medicinsku pomoć.

Sve ustanove, odnosno privatnici obvezni su za svaki oblik korištenja zdravstvene zaštite, koji je posljedica uzroka iz stavka 1. ovog članka, upisati skraćenu oznaku uzroka i evidencijski broj Prijave u za to predviđenu rubriku, odnosno u gornji desni ugao tiskanice recepta, uputnice, naloga za sanitetski prijevoz, potvrde za ortopedska i druga pomagala, prijedloga za zdravstvenu njegu, odnosno fizikalnu terapiju u kući osigurane osobe, putnog naloga, prijedloga za provođenje bolničke medicinske rehabilitacije, izvješća o bolovanju, kao i u osobnom računu ispostavljenom za zdravstvenu zaštitu po tom uzroku.

Evidencijski broj prijave sastoji se od šest brojeva koji označavaju dan, mjesec i godinu nastanka uzroka iz stavka 1. ovog članka.

Za svaku pravilno ispunjenu i dostavljenu Prijavu Zavod je obvezan ustanovi, odnosno privatniku iz stavka 2. ovog članka platiti novčanu naknadu od 3 boda, obračunatu prema vrijednosti boda za specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu utvrđenu Odlukom o ugovaranju.

5. Ispostavljanje posebnih osobnih računa

Članak 7.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su za pruženu zdravstvenu zaštitu u slučajevima iz članka 6. ovih Pravila ugovaranja ispostavljati pojedinačne račune na osnovi Odluke o utvrđivanju popisa dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenim djelatnostima – vremenski i kadrovski normativi (»Narodne novine«, broj 15/92., 29/93., 65/93., 31/95., 73/99., 3/00., 18/00., 118/01., 44/02., 76/02., 85/02., 92/02., 130/02., 151/02., 11/03., 32/03, 43/03. i 203/03. – u daljnjem tekstu: Popis postupaka) i cijene zdravstvene zaštite utvrđene člankom 40. Odluke o ugovaranju, te ih dostavljati Zavodu radi:

– evidentiranja troškova u skladu sa člankom 71. Zakona o zdravstvenom osiguranju za slučajeve iz članka 6. stavka 1. podstavka 1. i 2. ovih Pravila ugovaranja.

– provedbe postupka naknade štete u skladu s člankom 118. Zakona o zdravstvenom osiguranju za slučajeve iz članka 6. stavka 1. podstavka 3. i 4. ovih Pravila ugovaranja

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su na pojedinačne račune iz stavka 1. ovog članka upisati skraćenu oznaku uzroka iz članka 6. stavka 1. ovih Pravila ugovaranja i njezin evidencijski broj.

Za svaki pravilno označeni posebni račun u skladu sa člankom 6. stavkom 4. ovih Pravila ugovaranja, Zavod se obvezuje platiti novčanu naknadu od 3 boda, obračunatu prema vrijednosti boda za specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu utvrđenu Odlukom o ugovaranju.

6. Zdravstvena zaštita osnovom međunarodnih ugovora o socijalnom osiguranju

Članak 8.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su za izvršenu zdravstvenu zaštitu na svim razinama zdravstvene djelatnosti sačiniti pojedinačne račune, u skladu s odredbom članka 42. Odluke o ugovaranju, na osnovi Popisa postupaka i cijene zdravstvene zaštite utvrđene člankom 40. Odluke o ugovaranju, te ih dostaviti Zavodu radi izvršavanja obveza Zavoda u skladu sa sklopljenim međunarodnim ugovorima o socijalnom osiguranju.

Za osigurane osobe iz članka 8. stavka 2. Odluke o ugovaranju pružena zdravstvena zaštita plaća se prema odredbama članka 31. Odluke o ugovaranju, tj. primjenom iznosa po osiguranoj osobi, a ustanova, odnosno privatnik obvezni su dostavljati Zavodu račune na način utvrđen stavkom 1. ovog članka.

Kada je zdravstvena zaštita pružena osiguranim osobama iz članka 8. stavka 3. Odluke o ugovaranju u svezi zbrinjavanja hitnoga medicinskog stanja (hitna medicinska pomoć), Zavod je obvezan izvršenu uslugu platiti ustanovi, odnosno privatniku osnovom pojedinačnih računa ispostavljenih na način propisan stavkom 1. ovog članka, u roku od 90 dana od dana njihova zaprimanja, a nakon provedene formalne računske i medicinske provjere.

Ako Zavod provjerom računa utvrdi određene nedostatke, neispravnosti i neusuglašenosti s odredbama ugovora i općih akata Zavoda, vratit će račune na ispravak, a novi rok naplate osporenih računa počinje teći od njihova ponovnog zaprimanja u Zavodu.

7. Sudjelovanje u troškovima zdravstvene zaštite

Članak 9.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su osiguranoj osobi Zavoda, koja nije oslobođena sudjelovanja u dijelu troškova zdravstvene zaštite iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja i koja nije osigurana u dopunskom zdravstvenom osiguranju, nakon pružene zdravstvene usluge naplatiti propisano sudjelovanje u dijelu troškova zdravstvene zaštite u skladu s odredbama članka 17. točke 2. do 6. Zakona o zdravstvenom osiguranju i odredbama Odluke o opsegu prava na zdravstvenu zaštitu iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja za 2005. godinu (»Narodne novine«, broj 188/04.).

Za osiguranu osobu koja nije oslobođena sudjelovanja, a osigurana je u dopunskom zdravstvenom osiguranju, propisanu visinu sudjelovanja u dijelu troškova zdravstvene zaštite iz osnovnog zdravstvenog osiguranja, utvrđenu u skladu sa stavkom 1. ovog članka, kao i cijenu usluge obrade računa dopunskoga zdravstvenog osiguranja s upisom podataka na magnetski medij, obračunatu u skladu s odredbama Popisa postupaka, te vrijednosti boda za bolničku i specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu utvrđenoj u skladu s odredbama Odluke o ugovaranju, ustanova, odnosno privatnik naplaćuje od dopunskoga zdravstvenog osiguranja.

8. Nadzor nad izvršavanjem ugovornih obveza ustanove, odnosno privatnika

Članak 10.

Zavod je obvezan tijekom ugovornog razdoblja provoditi kontrolu izvršavanja ugovornih obveza ustanove, odnosno privatnika.

Kontrolu iz stavka 1. ovog članka Zavod u pravilu provodi uz prethodnu najavu, a iznimno bez najave, u poslovnom prostoru ustanove, odnosno privatnika uz obveznu prisutnost predstavnika ustanove, odnosno privatnika.

Kontrola se provodi u skladu s odredbama zakona i općih akata Zavoda i to:

– pregledom i provjerom pravne, financijske i medicinske dokumentacije u ustanovi, odnosno kod privatnika

– pregledom i provjerom dostavljene dokumentacije u ustrojstvenim jedinicama Zavoda, radi provjere istinitosti (točnosti) podataka koji se dostavljaju Zavodu.

Prilikom provođenja kontrole izvršavanja ugovornih obveza ustanove, odnosno privatnika Zavod je obvezan posebno voditi računa o ostvarivanju prava osiguranih osoba Zavoda na zdravstvenu zaštitu iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja, odnosno o namjenskom korištenju sredstava dobivenih od Zavoda za tu namjenu prema sklopljenom ugovoru.

O izvršenoj kontroli ovlašteni radnik Zavoda obvezno sastavlja zapisnik u 2 primjerka s kratkim sadržajem obuhvata kontrole. Jedan primjerak zapisnika nakon obavljene kontrole uručuje se ugovornom subjektu kod kojeg je kontrola provedena.

Nakon obavljene kontrole i kontrolom pribavljene dokumentacije sastavlja se izvješće o utvrđenom činjeničnom stanju (u ordinaciji, laboratoriju, ljekarni i sl.), sa zaključcima i prijedlogom mjera.

Izvješće o obavljenoj kontroli dostavlja se ustanovi, odnosno privatniku, na koje imaju pravo uložiti prigovor Zavodu u roku od 8 dana od dana zaprimanja izvješća.

Zavod je obvezan u roku od 15 dana od dana zaprimanja prigovora ocijeniti osnovanost prigovora i o rezultatu pisano izvijestiti ustanovu, odnosno privatnika.

U slučajevima kada Ustanova – zdravstveni radnici Ustanove, odnosno privatnik upute osiguranu osobu Zavoda da sama o svom trošku nabavi lijek, potrošni ili ugradbeni materijal koji su bili obvezni osigurati za provođenje ugovorene zdravstvene zaštite, te kada Rješenje Zavoda o nadoknadi troškova osiguranoj osobi, temeljeno na svoj potrebnoj medicinskoj i drugoj dokumentaciji kao i očitovanju Ustanove, odnosno privatnika, postane pravomoćno i izvršno, Ustanova, odnosno privatnik suglasni su da Zavod ima pravo umanjiti naredni mjesečni iznos za Ustanovu, odnosno prvi dospjeli račun privatniku za iznos troškova Zavoda s te osnove, a o čemu će Zavod pisano izvijestiti Ustanovu, odnosno privatnika.

9. Redovne izmjene ugovora tijekom ugovornog razdoblja

Članak 11.

Ako tijekom ugovornog razdoblja dođe do promjene cijena iz Odluke o ugovaranju, neće se posebnim dodacima ugovoru mijenjati novčani iznos cijena iz ugovora, već će se o novoutvrđenim novčanim iznosima, u skladu s izmjenama ili dopunama Odluke o ugovaranju, izvijestiti ustanova, odnosno privatnik.

Novoutvrđeni iznosi iz stavka 1. ovog članka primjenjuju se od dana primjene izmjena ili dopuna Odluke o ugovaranju.

10. Rješavanje prijepornih pitanja

Članak 12.

Prijeporna pitanja proizišla iz ugovornog odnosa Zavoda i ustanove, odnosno privatnika, ugovorne strane će rješavati dogovorno.

U slučaju nemogućnosti dogovora prijeporna pitanja rješavaju se putem arbitraže, osim u slučajevima ugovorom propisanoga atrenutačnog raskida ugovora.

Arbitražu iz stavka 2. ovog članka sačinjavaju dva predstavnika Zavoda, jedan predstavnik nadležne komore i jedan pred-
stavnik ustanove, odnosno privatnika.

Predsjednika arbitraže imenuje ministarstvo nadležno za zdravstvo.

Pokretanje postupka pri arbitraži ne prekida rok utvrđen za raskid ugovora, osim ako se ugovorne strane nakon donijete odluke arbitraže ne dogovore drukčije.

Odluka arbitraže obvezuje ugovorne strane.

Ugovorna strana nezadovoljna odlukom arbitraže može u roku od 30 dana od dana donošenja odluke pokrenuti sudski spor pri nadležnom sudu.

III. PRIMARNA RAZINA ZDRAVSTVENE DJELATNOSTI

1. PRAVILA I OPĆI UVJETI UGOVARANJA ZA SVE DJELATNOSTI PRIMARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Članak 13.

Odredbe članka 3. do 12. ovih Pravila ugovaranja u svezi prava i obveza ustanova, odnosno privatnika, koje se odnose na sve razine zdravstvene djelatnosti, primjenjuju se i na ustanove, odnosno privatnike na razini primarne zdravstvene zaštite uz pravila i opće uvjete ugovaranja utvrđenih u glavi III. ovih Pravila ugovaranja.

1.1. Osiguranje zamjene

Članak 14.

Ustanova je obvezna u slučaju spriječenosti svojih radnika, doktora medicine i stomatologije, te magistara farmacije u obavljanju ugovorenih zdravstvenih djelatnosti osigurati zamjenu, a kada spriječenost traje duže od 15 dana obvezna je o tome izvijestiti nadležni područni ured Zavoda putem tiskanice koja je sastavni dio ovih Pravila ugovaranja.

Privatnik je obvezan u slučaju svoje spriječenosti u provođenju ugovorene zdravstvene zaštite osigurati zamjenu u skladu s odredbom članka 148. Zakona o zdravstvenoj zaštiti, a kada će spriječenost predvidivo trajati duže od 15 dana obvezan je o tome, odmah nakon saznanja, izvijestiti nadležni područni ured Zavoda putem tiskanice iz stavka 1. ovog članka.

1.2. Dežurstvo i pripravnost

Članak 15.

Privatnik je obvezan, na području doma zdravlja, odnosno organizacijske jedinice županijskog doma zdravlja, u kojem se hitna medicinska pomoć provodi dežurstvom ili pripravnošću, odnosno dežurstvom u stomatološkoj zdravstvenoj zaštiti, podjednako sudjelovati u dežurstvu ili pripravnosti s doktorima opće/obiteljske medicine, odnosno doktorima stomatologije, a za posebna dežurstva ustrojena odlukom upravnog vijeća doma zdravlja i s doktorima specijalistima pedijatrima radnicima doma zdravlja, odnosno s ugovornim privatnicima iste djelatnosti s područja tog doma zdravlja, odnosno organizacijske jedinice županijskog doma zdravlja, i to prema ustrojstvu i rasporedu koji određuje ravnatelj doma zdravlja.

Dom zdravlja je obvezan, na osnovi međusobno sklopljenog ugovora, isplatiti novčanu naknadu privatniku koji sudjeluje u dežurstvu i pripravnosti.

Sredstva za novčanu naknadu iz stavka 2. ovog članka osigurana su domu zdravlja u okviru sredstava ugovorenih za tu djelatnost sa Zavodom.

1.3. Osiguranje potrebnih lijekova

Članak 16.

Ustanova za svoje radnike doktore medicine i stomatologije, odnosno privatnik, obvezni su za provođenje ugovorene zdravstvene zaštite osigurati osiguranim osobama Zavoda lijekove utvrđene listom lijekova (koja je sastavni dio odluke Zavoda o utvrđivanju liste lijekova koji se osiguravaju osiguranim osobama u okviru osnovnoga zdravstvenog osiguranja – u daljnjem tekstu: Lista lijekova Zavoda), a koji se mogu primjenjivati na razini primarne zdravstvene zaštite i označeni su na Listi lijekova Zavoda s oznakom (++), a ne mogu se propisivati na recept.

Zavod se obvezuje platiti ustanovi, odnosno privatniku lijekove iz stavka 1. ovog članka na osnovi ispostavljenog računa, uz suglasnost ovlaštenog radnika područnog ureda Zavoda o medicinskoj opravdanosti primjene lijeka.

Ustanova, odnosno privatnik obvezuju se dio mjesečnih novčanih sredstava dobivenih na osnovu sklopljenog ugovora koristiti za nabavu, u ordinacijama doktora medicine i stomatologije, potrebnoga potrošnog materijala i lijekova s Liste lijekova Zavoda, koji se mogu koristiti i na razini primarne zdravstvene zaštite i označeni su na Listi lijekova Zavoda s oznakom (+). Ustanova, odnosno privatnik obvezni su u svakom trenutku, na zahtjev ovlaštenog radnika Zavoda, staviti mu na raspolaganje, odnosno na uvid dokumentaciju o izvršenoj nabavi toga potrošnog materijala, odnosno lijekova.

1.4. Propisivanje lijekova

Članak 17.

Radnici ustanove, doktori medicine i stomatologije, odnosno privatnik obvezni su se prilikom propisivanja lijekova na recept pridržavati potvrđenih kliničkih smjernica.

Radnici ustanove, doktori medicine i stomatologije, odnosno privatnik obvezni su prilikom prvog propisivanja lijeka na recept za novoutvrđenu bolest/stanje među lijekovima istog razreda učinkovitosti propisati cjenovno najpovoljniji lijek, osim ukoliko postoji medicinski opravdani razlog za drugačije postupanje.

Radnici ustanove, doktori medicine i stomatologije, odnosno privatnik mogu, rukovodeći se kliničkim smjernicama, načelima farmakoekonomike, te vodeći računa o interakcijama i kontraindikacijama, osiguranoj osobi Zavoda propisati i lijek različit od lijeka koji je preporučio doktor specijalist, vodeći računa o tome da se radi o lijeku istog razreda učinkovitosti u odgovarajuće jakim dozama.

Zdravstveni radnici ustanove, odnosno privatnik ne smiju propisivati lijekove na recept osiguranoj osobi Zavoda koja se nalazi na bolničkom liječenju.

Zdravstveni radnici ustanove, odnosno privatnik ne mogu, osiguranim osobama Zavoda koje su uključene u klinička ispitivanja lijekova na teret osnovnoga zdravstvenog osiguranja propisivati lijekove i dijagnostičke postupke koji su vezani uz klinička ispitivanja.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su prilikom propisivanja lijekova koji su na Listi lijekova Zavoda označeni slovima »RS«, kao i za druge lijekove koji se propisuju na prijedlog doktora specijalista, na poleđini recepta upisati: ime, prezime i šifru doktora specijalista koji je lijek preporučio, datum preporuke i broj nalaza doktora specijalista, te naziv zdravstvene ustanove, odnosno ordinacije privatne prakse, odnosno upisati navedene podatke u za to predviđenu rubriku na receptu.

1.5. Kontrolni pregledi, dijagnostička obrada i ocjena radne sposobnosti

Članak 18.

Upućivanje na kontrolne preglede i daljnju dijagnostičku obradu nakon provedene specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite, kao i ocjena radne sposobnosti u nadležnosti je izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite, uz uvažavanje stručnih kriterija i dogovor s odgovarajućim specijalistom.

1.6. Recepti i uputnice

Članak 19.

Zavod je obvezan za svaki ugovoreni tim doktora medicine i stomatologije, osnovom ugovorene vrste djelatnosti i ugovorenog broja osiguranih osoba, izdavati za tromjesečna razdoblja, počevši od dana potpisivanja ugovora, potreban broj brojčano označenih tiskanica recepata i uputnica, utvrđen u članku 11. u tablici 4. Pravilnika o standardima.

Ustanova za svoje radnike, doktore medicine i stomatologije, odnosno privatnik obvezni su pratiti broj izdanih uputnica za specijalističko-konzilijarnu i bolničku zdravstvenu zaštitu po osiguranim osobama na za to propisanim dnevnim i mjesečnim izvješćima.

Iznimno od odredbe stavka 1. ovog članka, doktorima medicine i stomatologije, na osnovi pisanog zahtjeva ustanove, odnosno privatnika, te uz suglasnost ovlaštenog radnika područnog ureda Zavoda, može se, u medicinski opravdanim slučajevima, odobriti izdavanje dodatne količine tiskanica uputnica, odnosno recepata.

Pogrešno ispunjene tiskanice recepata i uputnica doktora medicine i stomatologije ustanova, odnosno privatnik obvezni su vratiti područnom uredu Zavoda uz mjesečno izvješće.

1.7. Praćenje potrošnje sredstava za lijekove koji se propisuju na recept

Članak 20.

Radi praćenja potrošnje sredstava za lijekove koji se propisuju na recept utvrđeni su člankom 15. stavkom 2. Odluke o ugovaranju prosječni iznosi sredstava za lijekove po dobnim skupinama osiguranih osoba u djelatnosti opće/obiteljske medicine i zdravstvene zaštite predškolske djece.

Zavod je obvezan mjesečno pratiti potrošnju sredstava za propisane lijekove na recept po izabranom doktoru, obavljati kontrolu o utrošku i osnovom izvješća o potrošnji (mjesečnog, kvartalnog i godišnjeg) poduzimati mjere iz svoje nadležnosti utvrđene ugovorom.

1.8. Uputnica za laboratorij primarne zdravstvene zaštite

Članak 21.

Radnici Ustanove, doktori medicine, odnosno privatnici obvezni su upućivati osigurane osobe Zavoda na pretrage primarne laboratorijske dijagnostike putem tiskanice »Uputnica za laboratorij primarne zdravstvene zaštite« koja je sastavni dio ovih Pravila ugovaranja.

1.9. Nalozi za sanitetski prijevoz

Članak 22.

Zavod je obvezan tijekom ugovornog razdoblja izdavati ustanovi, odnosno privatniku potreban broj brojčano označenih tiskanica naloga za sanitetski prijevoz.

1.10. Preventivni pregledi

Članak 23.

U djelatnosti opće/obiteljske medicine, kao i djelatnosti laboratorijske dijagnostike, ustanova sa svojim radnicima, odnosno privatnik obvezni su tijekom ugovornog razdoblja obavljati preventivne preglede osoba starijih od 50 godina, kod kojih u zadnje 3 godine nije obavljen klinički pregled i/ili dijagnostička obrada.

Način organiziranja i redoslijed pozivanja osiguranih osoba iz stavka 1. ovog članka određuje ugovorni doktor poštujući pri tome prednost osoba starijih od 60 godina, ako ne postoje epidemiološki ili drugi razlozi za drugačije postupanje ugovornog doktora.

Preventivni pregled u općoj/obiteljskoj medicini obuhvaća postupke utvrđene u tiskanici »Izvješće o provedenom preventivnom pregledu osigurane osobe starije od 50 godina«, koja je sastavni dio ovih Pravila ugovaranja.

Preventivni pregled u laboratorijskoj dijagnostici obuhvaća dijagnostičke pretrage: sedimentacija, hemoglobin, glukoza i hemokult. Za upućivanje na rečene dijagnostičke pretrage koristi se tiskanica uputnice iz članka 21. ovih Pravila ugovaranja.

Radnici ustanove, izabrani doktori opće/obiteljske medicine, odnosno privatnik opće/obiteljske medicine, nakon obavljenog preventivnog pregleda obvezni su ispuniti tiskanicu iz stavka 3. ovog članka u dva primjerka, te osiguranoj osobi uručiti pisane upute o ponašanju na osnovi utvrđenoga zdravstvenog nalaza.

Jedan primjerak tiskanice iz stavka 5. ovog članka ustanova, odnosno privatnik obvezni su dostaviti nadležnom županijskom zavodu za javno zdravstvo, a Zavodu obavijest o obavljenim preventivnim pregledima na tiskanici »Potvrda o izvršenom preventivnom pregledu«, koja je sastavni dio ovih Pravila ugovaranja.

1.11. Organiziranje prikupljanja laboratorijskih uzoraka

Članak 24.

Ustanova za svoje radnike, doktore medicine, odnosno privatnik doktor medicine može dogovorno s medicinsko-biokemijskim laboratorijem, koji provodi laboratorijske usluge na razini primarne zdravstvene zaštite na području ustanove, odnosno ordinacije privatnika, u ordinaciji doktora medicine organizirati vađenje krvi, odnosno prikupljanje laboratorijskih uzoraka, za što je laboratorij obvezan ustanovi, odnosno privatniku osigurati odgovarajući broj vacutainera, odnosno drugoga odgovarajućega potrošnog materijala, kao i dnevni prijevoz prikupljenih uzoraka iz ordinacije doktora medicine u laboratorij.

1.12. Zdravstvena zaštita na osnovi međunarodnih ugovora o socijalnom osiguranju

Članak 25.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su za izvršenu zdravstvenu zaštitu u skladu s odredbama članka 8. Odluke o ugovaranju sačiniti pojedinačne račune na osnovi Popisa postupaka i utvrđene cijene boda za specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, te ih dostaviti Zavodu do 3. u mjesecu za prethodni mjesec na daljnju obradu, radi izvršavanja obveza Zavoda u skladu sa sklopljenim međunarodnim ugovorima o socijalnom osiguranju.

Za osigurane osobe iz članka 8. stavka 3. Odluke o ugovaranju računi se ispostavljaju na način kako je to utvrđeno u članku 8. stavku 3. ovih Pravila ugovaranja.

1.13. Izvješća

Članak 26.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su uredno voditi svu potrebnu dokumentaciju.

Zbog potrebe praćenja rada, doktori medicine i doktori stomatologije, obvezni su voditi dnevna izvješća prema šiframa iz Popisa postupaka, te na osnovi njih sastavljati mjesečna izvješća koja dostavljaju područnom uredu Zavoda najkasnije do 3. u mjesecu za prethodni mjesec.

Dnevna i mjesečna izvješća ispunjavaju se na propisanim tiskanicama.

Posebno mjesečno izvješće o utrošku novčanih sredstava za lijekove iz članka 16. stavka 2. i 3. ovih Pravila ugovaranja ustanova, odnosno privatnik obvezni su dostaviti za svaki tim posebice nadležnom područnom uredu Zavoda najkasnije do 3. u mjesecu za prethodni mjesec.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su uz mjesečna izvješća iz stavka 2. ovog članka dostaviti i mjesečno izvješće (rekapitulaciju) o podnesenim prijavama iz članka 6. ovih Pravila ugovaranja.

Izvješće iz stavka 5. ovog članka mora sadržavati ime i prezime osigurane osobe, oznaku uzroka i evidencijski broj Prijave.

Ako ustanova, odnosno privatnik nisu imali evidentiranu niti jednu Prijavu iz članka 6. ovih Pravila ugovaranja obvezni su u redovnom mjesečnom izvješću to naznačiti.

Zavod je obvezan mjesečno izvješćivati ustanovu, odnosno privatnika o promjeni u broju osiguranih osoba, o promjeni u broju osiguranih osoba po dobnim skupinama radi utvrđivanja mogućeg iznosa utroška sredstava za lijekove, o promjeni u broju osiguranika u djelatnosti opće/obiteljske medicine koji mogu ostvarivati prava na naknadu plaće zbog bolovanja, te o novčanom iznosu utrošenih sredstava za lijekove propisane na recept, po doktoru.

2. PRAVILA I OPĆI UVJETI UGOVARANJA ZA POJEDINE DJELATNOSTI PRIMARNE RAZINE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

2.1. Opća/obiteljska medicina, zdravstvena zaštita predškolske djece, zdravstvena zaštita žena

2.1.1. Praćenje stope bolovanja

Članak 27.

Doktori medicine, radnici ustanove, odnosno privatnici obvezni su pri određivanju dužine trajanja bolovanja postupati prema pravilima liječničke struke i pridržavati se odredaba Pravilnika o rokovima najduljeg trajanja bolovanja (»Narodne novine« broj 5/03., u daljnjem tekstu: Pravilnik o bolovanju) ovisno o obliku i tijeku bolesti, odnosno zahvaćenosti organa, organskog sustava, općem stanju i tjelesnoj kondiciji osiguranika, a u pojedinim slučajevima ovisno i o radnim uvjetima, te zahtjevima osiguranikova radnog mjesta.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su u djelatnosti opće/obiteljske medicine pratiti ukupnu stopu bolovanja i stopu bolovanja za koju se naknada plaće za bolovanje isplaćuje na teret sredstava Zavoda na tiskanici »Izvješće o stopi bolovanja«, koja je sastavni dio ovih Pravila ugovaranja.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su u djelatnosti opće/obiteljske medicine voditi računa da prosječna ukupna stopa bolovanja, iskazana po tromjesečnim razdobljima tijekom godine za svaki tim, neće biti veća od 3,5%. Za nastala prekoračenja izabrani doktor opće/obiteljske medicine je obvezan priložiti obrazloženje.

2.1.2. Zbrinjavanje osigurane osobe Zavoda – teškog bolesnika

Članak 28.

Doktor medicine, radnik ustanove, odnosno privatnik obvezni su po primitku obavijesti bolničke zdravstvene ustanove o datumu otpuštanja osigurane osobe sa bolničkog liječenja, kada se radi o teškom bolesniku za kojeg je potrebno utvrditi uvjete i način daljnjeg pružanja zdravstvene zaštite kod kuće, odmah, a najkasnije u roku od 24 sata od dana otpusta iz bolnice uputiti patronažnu sestru osiguranoj osobi.

Patronažna sestra je obvezna sastaviti izvješće u pisanom obliku o stanju osigurane osobe kojim ujedno, ako postoji potreba, utvrđuje plan zdravstvene njege i odmah ga dostavlja izabranom doktoru kako bi mogao nakon obavljene kućne posjete dati prijedlog za provođenje zdravstvene njege.

Doktor medicine, radnik ustanove, odnosno privatnik, nakon izvršenog pregleda i utvrđenoga medicinskog stanja osigurane osobe, predlaže postupke zdravstvene njege u skladu s Popisom postupaka i utvrđenog stanja iz članka 4. Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja za provođenje zdravstvene njege (»Narodne novine« broj 76/02. – u daljnjem tekstu: Pravilnik o njezi), te određuje vremensko razdoblje provođenja zdravstvene njege.

Izvješće o stanju osigurane osobe, te plan početka, odnosno produženja zdravstvene njege patronažna sestra upisuje u tiskanicama »Izvješće/plan patronažne sestre« koje su sastavni dio ovih Pravila ugovaranja.

Doktor medicine, radnik ustanove, odnosno privatnik obvezni su svaku propisanu, te odobrenu zdravstvenu njegu od strane liječničkog povjerenstva Zavoda prijaviti nadležnoj patronažnoj službi, te voditi brigu da zdravstvenu njegu provodi ustanova/privatnik ugovoren za područje tog grada/općine koje je odredio.

2.1.3. Sudjelovanje u radu rodilišta doma zdravlja

Članak 29.

Doktori medicine – radnici doma zdravlja, odnosno privatnici, ugovoreni u djelatnosti zdravstvene zaštite žena i zdravstvene zaštite predškolske djece na području doma zdravlja, odnosno ogranizacijske jedinice županijskog doma zdravlja koji ima organizirano rodilište u stacionaru doma zdravlja, obvezni su sudjelovati u radu rodilišta prema rasporedu koji određuje ravnatelj doma zdravlja.

Dom zdravlja je obvezan, na osnovi međusobno sklopljenog ugovora, isplatiti novčanu naknadu privatniku iz stavka 1. ovog članka koji sudjeluje u radu rodilišta.

Sredstva za novčanu naknadu iz stavka 2. ovog članka osiguravaju se u okviru sredstava ugovorenih za tu djelatnost sa Zavodom.

2.1.4. Ispostavljanje posebnih osobnih računa

Članak 30.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su pojedinačne račune iz članka 6. ovih Pravila ugovaranja, sačinjene na osnovi Popisa postupaka i cijene boda utvrđene za specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, dostavljati Zavodu do 3. u mjesecu za prethodni mjesec radi:

– evidentiranja troškova u skladu s člankom 71. Zakona o zdravstvenom osiguranju, za slučajeve iz članka 6. stavka 1. podstavaka 1. i 2. ovih Pravila ugovaranja,

– provedbe postupka naknada štete u skladu s člankom 118. Zakona o zdravstvenom osiguranju, za slučajeve iz članka 6. stavka 1. podstavaka 3. i 4. ovih Pravila ugovaranja.

2.2. Patronažna zdravstvena zaštita

Članak 31.

Ustanova je obvezna patronažnu zdravstvenu zaštitu provoditi u skladu s programom mjera patronažne zdravstvene zaštite propisane odredbama Plana i programa mjera, te u skladu sa člankom 6. stavkom 3. i člankom 10. Pravilnika o njezi.

Ustanova je obvezna utvrditi raspored nadležnosti svake pojedine patronažne sestre na način da definira zemljopisno područje (grad, gradska četvrt, ulica, općina, naselje), na kojem će obavljati svoju djelatnost.

Patronažna sestra je obvezna utvrditi stanje zdravstvenog i socijalnog statusa svih obitelji na području svoje nadležnosti radi utvrđivanja prioriteta patronažne zdravstvene zaštite.

Na osnovi utvrđenog stanja iz stavka 3. ovog članka patronažna sestra izrađuje plan rada u skladu s utvrđenim potrebama (trudnice, novorođenčad, kronični i drugi teški bolesnici, itd.), obavlja rad u malim grupama jednom tjedno u prostorijama doma zdravlja, prostorijama lokalne samouprave ili dječjih vrtića, s temama iz područja primarne, sekundarne i tercijarne prevencije, surađuje s izabranim doktorima primarne zdravstvene zaštite, te organizira i koordinira rad s velikim grupama osiguranih osoba.

Patronažna sestra je obvezna o svom radu, u skladu s utvrđenim planovima, izvještavati izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite na tiskanicama iz članka 28. ovih Pravila ugovaranja.

Ustanova je obvezna voditi računa da patronažna sestra kontrolira provedbu zdravstvene njege, te da, ovisno o utvrđenom socijalnom statusu osigurane osobe, po potrebi izvijesti i socijalnu službu kako bi poduzela mjere iz svoje nadležnosti.

Patronažna sestra je obvezna »Mjesečno izvješće o provedenoj zdravstvenoj njezi u kući«, koje joj dostavlja zdravstvena njega proslijediti izabranom doktoru.

2.3. Stomatološka zdravstvena zaštita (polivalentna)

2.3.1. Obveze ustanove, odnosno privatnika

Članak 32.

Ustanova, za svoje radnike, doktore stomatologije, odnosno privatnik, obvezni su:

– pri provođenju stomatološke zdravstvene zaštite svaku osiguranu osobu do navršenih 25 godina života, koja se tijekom kalendarske godine nije javila niti jednom na pregled, pozvati na preventivni pregled i sanirati uočenu patologiju,

– za svaku osiguranu osobu obvezno voditi zdravstveni karton koji mora sadržavati status zubi osigurane osobe,

– prilikom svakog posjeta osigurane osobe ordinaciji u zdravstveni karton detaljno upisati stomatološke postupke, odnosno zahvate koji su tom prilikom učinjeni, te koji su materijali upotrijebljeni, uz posebnu naznaku koji se postupci, odnosno materijali osiguravaju iz sredstava osnovnoga zdravstvenog osiguranja,

– upisati u zdravstveni karton osigurane osobe izdane recepte i uputnice s naznakom razloga izdavanja,

– zahtijevati od osigurane osobe da potpisom u zdravstvenom kartonu potvrde suglasnost za osobno snošenje troškova koji su izvan standarda prava na zdravstvenu zaštitu iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja,

– obvezno izdati račun osiguranoj osobi Zavoda za zdravstvenu uslugu koju je osobno snosila.

Račun se izdaje u 2 primjerka, od kojih se jedan izdaje osiguranoj osobi, a drugi zadržava doktor stomatolog za ustanovu, odnosno privatnik.

Troškovi zubotehničara nadoknađuju se ustanovi, odnosno privatniku osnovom ispostavljenih osobnih računa, a prema ovjerenim potvrdama o potrebi izrade ili popravka stomatološkog pomagala.

Ustanova, odnosno privatnik obvezuju se platiti zubotehničaru troškove za izrađeno stomatološko-protetsko pomagalo odmah, odnosno prvi sljedeći radni dan računajući od dana zaprimanja sredstava Zavoda za ispostavljene i priznate osobne račune za izrađeno stomatološko-protetsko pomagalo.

2.3.2. Izvješća

Članak 33.

U izvješću iz članka 26. ovih Pravila ugovaranja ustanova za svoje radnike, doktore stomatologije, odnosno privatnik obvezni su posebno:

– iskazivati izvršenje rada u dijelu izrade stomatološko-protetskih pomagala u skladu s pravima osiguranih osoba Zavoda utvrđenih Pravilnikom o ortopedskim i drugim pomagalima (»Narodne novine« broj 93/03. – pročišćeni tekst, 158/03. i 74/04. u daljnjem tekstu: Pravilnik o pomagalima) i odredbama članka 11. Pravilnika o standardima,

– iskazivati izvršenje rada u dijelu obveznih preventivnih postupaka prema odredbama članka 11. Pravilnika o standardima,

– iskazivati izvršenje rada u dijelu kurativne i palijativne stomatološke zdravstvene zaštite.

Ustanova za svoje radnike, doktore stomatologije, odnosno privatnik obvezni su izvješća o izvršenju rada u dijelu izrade stomatološko-protetskih pomagala dostaviti Zavodu u roku iz članka 26. ovih Pravila ugovaranja.

2.4. Zdravstvena njega

2.4.1. Obveze ustanove, odnosno privatnika

Članak 34.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su provoditi zdravstvenu njegu u skladu s prihvaćenom ponudom na natječaj/javni poziv za provođenje zdravstvene njege u kući na području utvrđenom Osnovnom mrežom zdravstvene djelatnosti (»Narodne novine« 188/04., u daljnjem tekstu: Mreža), a u skladu s odredbama Pravilnika o njezi.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su zdravstvenu njegu provoditi u skladu s odobrenjem liječničkog povjerenstva Zavoda, po uputama i pod stručnim nadzorom izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite i patronažne sestre.

Ustanova, odnosno privatnik provode zdravstvenu njegu u okviru 40 radnih sati tjedno po radniku ustanove, odnosno privatniku.

2.4.2. Izvješća

Članak 35.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su, radi praćenja izvršenja rada za ugovorenu uslugu provođenja zdravstvene njege, redovito i uredno voditi svu potrebnu dokumentaciju, te dnevno izvješće po osiguranim osobama, broju i vrsti pruženih postupaka, te broju sati pružene njege, odnosno broju bodova za izvršene postupke posebice za svakoga ugovorenoga zdravstvenog radnika, dostavljati Zavodu na za to propisanim tiskanicama.

Ustanova, odnosno privatnik koji provodi zdravstvenu njegu obvezni su najmanje jednom mjesečno predati izvješće nadležnoj patronažnoj sestri o provedenim postupcima zdravstvene njege i stanju osigurane osobe na tiskanici »Mjesečno izvješće o provedenoj zdravstvenoj njezi u kući«, koja je sastavni dio ovih Pravila ugovaranja. Rečeno izvješće patronažna sestra prosljeđuje izabranom doktoru.

Ustanova, odnosno privatnik dostavlja uz račun i Prijedlog o provođenju zdravstvene njege u kući bolesnika i jedan primjerak tiskanice iz stavka 2. ovog članka nadležnomu područnom uredu Zavoda.

Zavod će mjesečno pratiti izvršenje zdravstvene njege po izabranom doktoru, kontrolirati bodovno izvršenje u odnosu na standard i osnovom izvješća o ostvarenom izvršenju poduzimati odgovarajuće mjere iz svoje nadležnosti u skladu sa sklopljenim ugovorom o provođenju primarne zdravstvene zaštite iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja.

2.4.3. Redovne izmjene ugovora tijekom ugovornog razdoblja

Članak 36.

Ako tijekom ugovornog razdoblja, na područjima gdje Mreža zdravstvene djelatnosti zdravstvene njege nije popunjena ili je popunjena do potrebnog broja medicinskih sestara utvrđenog Mrežom, u ustanovi, odnosno kod privatnika nastane promjena osobe radnika, ustanova, odnosno privatnik obvezni su dostaviti nadležnom područnom uredu Zavoda pisano izvješće kojem je radniku prestao radni odnos, te ime i prezime novog radnika s preslikom njegove svjedodžbe o završenom stupnju obrazovanja, sklopljenog ugovora o radu, dokaza o položenome stručnom ispitu i odobrenja za samostalan rad nadležne komore.

Ako tijekom ugovornog razdoblja, na područjima gdje je Mreža zdravstvene djelatnosti zdravstvene njege popunjena iznad potrebnog broja medicinskih sestara utvrđenog Mrežom, dođe do promjena broja radnika u odnosu na ugovoreni broj radnika na način da se smanji broj medicinskih sestara koje provode zdravstvenu njegu, Zavod će pisanim dodatkom ugovoru ugovoriti nastalu promjenu, a radi potrebe usklađivanja broja ugovorenih izvršitelja s potrebnim brojem izvršitelja utvrđenih Mrežom.

Odredbe stavka 2. ovog članka odnose se samo na ustanovu.

2.5. Laboratorijska dijagnostika

2.5.1. Obveze ustanove, odnosno privatnika

Članak 37.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su provoditi za osigurane osobe Zavoda laboratorijske pretrage (laboratorijsko-dijagnostičke postupke) na razini primarne zdravstvene zaštite utvrđene člankom 11. Pravilnika o standardima.

Iznimno od stavka 1. ovog članka ustanova, odnosno privatnik obvezni su na osnovi »Uputnice za laboratorij primarne zdravstvene zaštite« izabranog doktora opće/obiteljske medicine iz članka 21. ovih Pravila ugovaranja, obaviti sljedeće dijagnostičke pretrage: sedimentacija, hemoglobin, glukoza i hemokult.

Članak 38.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su u dogovoru s ugovornom ustanovom, odnosno ugovornim privatnikom, na čijem području provode laboratorijske usluge na razini primarne zdravstvene zaštite, a radi prikupljanja laboratorijskih uzoraka i vađenje krvi u njihovim ordinacijama, osigurati im odgovarajući broj vacutainera, odnosno drugoga potrošnog materijala, kao i dnevni prijevoz prikupljenih uzoraka iz ordinacija u laboratorij.

2.5.2. Izvješća

Članak 39.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su uredno voditi svu potrebnu dokumentaciju, te sastavljati i dostavljati izvješća Zavodu u skladu sa člankom 26. stavkom 2. i 3. ovih Pravila ugovaranja.

2.6. Ljekarništvo

2.6.1. Obveze ustanove, odnosno privatnika

Članak 40.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su osigurati lijekove s Liste lijekova Zavoda i zavojni materijal za potrebe kućnog liječenja, odnosno zdravstvene njege, koji se osiguranim osobama Zavoda mogu propisivati na recept u skladu s Pravilnikom o načinu propisivanja, izdavanja i naplaćivanja lijekova, te ortopedska i druga pomagala utvrđena Pravilnikom o pomagalima.

Članak 41.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su prilikom izdavanja lijeka označiti na receptu šifru lijeka, cijenu lijeka s Liste lijekova Zavoda, količinu lijeka, cijenu usluge utvrđene u skladu s člankom 37. Odluke o ugovaranju, iznos na teret osnovnoga zdravstvenog osiguranja, šifru ustanove, odnosno privatnika, datum izdavanja lijeka, šifru ljekarnika, te ovjeriti recept pečatom ustanove, odnosno privatnika i potpisom ljekarnika.

Ustanova, odnosno privatnik obvezuje se da neće izdavati skuplji/jeftiniji lijek od receptom propisanog, osim iznimno uz obavijest mjerodavnom područnom uredu Zavoda.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su prilikom izdavanja ortopedskih i drugih pomagala na ovjerenoj potvrdi o ortopedskim i drugim pomagalima popuniti propisane stavke u svezi s izdavanjem pomagala.

Članak 42.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su na magnetskom mediju dostavljati podatke unesene prilikom obrade recepata.

Za uslugu iz stavka 1. ovog članka Zavod je obvezan platiti ustanovi, odnosno privatniku naknadu obračunatu u skladu s odredbama Popisa postupaka i vrijednosti boda za ljekarništvo utvrđene Odlukom o ugovaranju.

Članak 43.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su u slučaju spriječenosti u pružanju ugovorenih – ljekarničkih usluga zbog prestanka rada ljekarne, ljekarničke jedinice ili depoa, odnosno nekoga drugog razloga, pisano izvijestiti nadležni područni ured Zavoda u roku od 48 sati od dana nastupanja spriječenosti, odnosno prestanka rada.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su voditi financijsko i materijalno knjigovodstvo u skladu sa zakonskim propisima.

2.7. Djelatnost hitne medicinske pomoći

Članak 44.

Odredbe članka 3. do 43. ovih Pravila ugovaranja, u dijelu koji se odnose na opće uvjete ugovaranja, prava i obveze ustanova, odnosno privatnika, opskrbe tiskanicama uputnica i recepata, vođenje evidencija i dostavljanje izvješća, ispostavljanje računa, osiguravanje lijekova s Liste lijekova Zavoda, ispostavljanja posebnih računa i drugo odgovarajuće se primjenjuju i na ustanove koje provode djelatnost hitne medicinske pomoći.

IV. SEKUNDARNA I TERCIJARNA RAZINA ZDRAVSTVENE DJELATNOSTI

1. PRAVILA I OPĆI UVJETI UGOVARANJA ZA DJELATNOST SEKUNDARNE I TERCIJARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Članak 45.

Odredbe članaka 3. do 12. ovih Pravila ugovaranja u svezi prava i obveza ustanova, odnosno privatnika, koje se odnose na sve razine zdravstvene zaštite, primjenjuju se i na ustanove, odnosno privatnike na razini sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite uz pravila i opće uvjete ugovaranja utvrđene u glavi IV. ovih Pravila ugovaranja.

1.1. Obveze ustanove, odnosno privatnika

Članak 46.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su ugovorenu zdravstvenu zaštitu provoditi u skladu s prihvaćenom ponudom na natječaj/javni poziv za provođenje specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite, odnosno bolničke sa specijalističko-konzilijarnom zdravstvenom zaštitom, a maksimalno u okviru 40 radnih sati tjedno po radniku, doktoru specijalistu, odnosno po ordinacijama specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite i dijagnostičkim jedinicama koji provode ugovorenu zdravstvenu zaštitu.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su uskladiti radno vrijeme svih ordinacija specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite, odnosno dijagnostičkih jedinica s odredbama Zakona, Naredbe i Pravilnika o radnom vremenu, posebno vodeći računa da 20% ukupnog kapaciteta rada (ordinacija/dijagnostičkih jedinica) radi radnim danom do 19 sati, u cilju osiguranja dostupnosti specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite radno aktivnim osiguranicima Zavoda.

Članak 47.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su pri provođenju ugovorene zdravstvene zaštite pridržavati se utvrđenih postupnika predlaganja pojedinih dijagnostičkih postupaka.

Ustanova, odnosno privatnik ne smiju financirati klinička ispitivanja lijekova i znanstvene projekte iz sredstava osnovnoga zdravstvenog osiguranja. Ustanova se obvezuje dostaviti Zavodu rješenje ministra nadležnog za zdravstvo, za provođenje kliničkih ispitivanja lijekova i znanstvenih projekata.

1.2. Osiguravanje zdravstvene zaštite osiguranim osobama Zavoda

Članak 48.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su osiguranu osobu Zavoda upućenu radi korištenja bolničkog liječenja ili specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite primiti na bolničko liječenje ili specijalističko-konzilijarnu, odnosno dijagnostičku obradu odmah, a najkasnije u roku od 30 dana od dana kad im se osigurana osoba s uputnicom izabranog doktora prvi put javila.

Ako ustanova, odnosno privatnik ne pruži osiguranoj osobi Zavoda traženu zdravstvenu zaštitu u roku iz stavka 1. ovog članka, doktor radnik ustanove, odnosno privatnik obvezni su na uputnici naznačiti razlog nepružanja tražene zdravstvene zaštite s naznakom datuma kad će osiguranu osobu primiti na bolničko liječenje, specijalistički pregled ili dijagnostički, odnosno terapijski postupak, s time da pri tome, ovisno o medicinskoj indiciranosti i raspoloživim kapacitetima, osiguranoj osobi osigura zdravstvenu zaštitu unutar roka od 60 dana od datuma prvog javljanja osigurane osobe Zavoda ustanovi, odnosno privatniku.

Ako radnik ustanove, odnosno privatnik ne naznače razlog neprimanja osigurane osobe Zavoda i datum kada će je primiti na bolničko liječenje, odnosno specijalistički pregled ili dijagnostički, odnosno terapijski postupak ili naznači datum primitka koji prelazi rok od 60 dana od dana prvog javljanja osigurane osobe u ustanovu, odnosno kod privatnika, Zavod je obvezan osiguranoj osobi osigurati bolničko liječenje, odnosno specijalistički pregled, dijagnostički ili terapijski postupak u drugoj ugovornoj ustanovi, odnosno kod drugoga ugovornog privatnika na teret sredstava ustanove, odnosno privatnika iz stavka 1. ovog članka.

1.3. Racionalna farmakoterapija, kontrolni pregledi, dijagnostička obrada i ocjena radne sposobnosti

Članak 49.

Ustanova za svoje radnike, doktore specijaliste, odnosno privatnik specijalist obvezni su, kod davanja doktoru primarne zdravstvene zaštite nalaza, mišljenja i preporuke glede farmakoterapije pridržavati se potvrđenih kliničkih smjernica i voditi računa o načelima racionalne farmakoterapije.

Ustanova za svoje radnike, doktore specijaliste, odnosno privatnik specijalist obvezni su osigurati na faksimilu jasno vidljiv identifikacijski broj dodijeljen od Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo.

Ustanova za svoje radnike, doktore specijaliste, odnosno privatnik specijalist se obvezuju da neće preporučivati lijekove koji nisu indicirani za djelatnost doktora specijalista koji ih preporučuje.

Ustanova za svoje radnike, doktore specijaliste, odnosno privatnik specijalist obvezni su prilikom preporučivanja farmakoterapije za osiguranu osobu Zavoda na medicinskoj dokumentaciji istaknuti tekst: »Umjesto preporučenog lijeka izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite može propisati i drugi lijek istog razreda učinkovitosti u odgovarajuće jakim dozama«.

2. PRAVILA I OPĆI UVJETI UGOVARANJA IZVANBOLNIČKE SPECIJALISTIČKO-KONZILIJARNE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

2.1. Obveze ustanove, odnosno privatnika

Članak 50.

Ustanova je obvezna u slučaju spriječenosti svojih radnika, doktora specijalista, u obavljanju ugovorenih zdravstvenih djelatnosti osigurati zamjenu, a kada spriječenost traje duže od 15 dana obvezni su o tome izvijestiti nadležni područni ured Zavoda na tiskanici iz članka 14. ovih Pravila ugovaranja.

Privatnik specijalist je obvezan u slučaju svoje spriječenosti u provođenju ugovorene zdravstvene zaštite osigurati zamjenu u skladu s odredbom članka 148. Zakona o zdravstvenoj zaštiti, a kada će spriječenost predvidivo trajati duže od 15 dana obvezan je o tome, odmah po saznanju, izvijestiti nadležni područni ured Zavoda na tiskanici iz stavka 1. ovog članka.

2.2. Izvješća

Članak 51.

Ustanova, odnosno privatnik obvezni su radi potrebe praćenja izvršenja rada za ugovorenu specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu redovito i uredno voditi svu potrebnu dokumentaciju i dnevno izvješća po ordinacijama specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite, odnosno dijagnostičkim jedinicama, za ugovorene djelatnosti.

Radi potrebe praćenja izvršenja rada za ugovorenu uslugu provođenja fizikalne terapije u kući osigurane osobe Zavoda, ustanova, odnosno privatnik obvezni su redovito i uredno voditi svu potrebnu dokumentaciju, te voditi dnevno izvješće po osiguranim osobama Zavoda, o broju i vrsti postupaka pružene fizikalne terapije u kući, po svakom ugovorenom zdravstvenom radniku.

Članak 52.

Ustanova za svog radnika, doktora stomatologije – specijalista protetičara i ortodonta, odnosno privatnik, doktor stomatologije, specijalist – protetičar ili ortodont obvezni su izvršenje rada u dijelu izrade stomatoloških pomagala iskazivati u skladu s odredbama Pravilnika o pomagalima i Odluke o utvrđivanju cijene rada i materijala zubotehničara za izradu stomatološko-protetskog pomagala, ortodontskih uređaja, udlaga, resekcijskih proteza, epiteza i opuratora za osigurane osobe Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje za 2005. godinu (»Narodne novine« broj 188/04.).

3. PRAVILA I OPĆI UVJETI UGOVARANJA BOLNIČKE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE SA SPECIJALISTIČKO-KONZILIJARNOM ZDRAVSTVENOM ZAŠTITOM

3.1. Obveze ustanove

Članak 53.

Ustanova je obvezna ovlaštenim kontrolorima nadležnoga područnog ureda Zavoda, koji najmanje jednom tjedno rade u zdravstvenoj ustanovi, osigurati radni prostor, odnosno potrebne uvjete rada, te omogućiti nesmetani uvid u medicinsku i financijsku dokumentaciju.

Ovlašteni kontrolor iz stavka 1. ovog članka obvezan je dostavljati mjesečna izvješća o rezultatima kontrole ustanovi i Direkciji Zavoda.

Članak 54.

Ustanova je obvezna voditi računa o racionalnom izdavanju lijekova iz bolničke ljekarne po klinikama, zavodima i odjelima odnosno voditi evidenciju o utrošenim lijekovima po osiguranim osobama Zavoda.

Ustanova je obvezna osiguranoj osobi Zavoda, radi nastavka liječenja pri izabranom doktoru primarne zdravstvene zaštite, prilikom otpusta, a do završetka terapije, osigurati lijekove s Liste lijekova Zavoda koji se mogu primjenjivati samo u bolničkim zdravstvenim ustanovama.

Ustanova je obvezna najkasnije dan prije otpuštanja osigurane osobe s bolničkog liječenja, kada se radi o teškom bolesniku za kojeg je potrebno utvrditi uvjete i način daljnjeg pružanja zdravstvene zaštite kod kuće, izvijestiti njezinoga izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite o datumu otpusta iz bolnice kako bi mogao postupiti u skladu s odredbama članka 28. ovih Pravila ugovaranja.

Ustanova je obvezna, ukoliko utvrdi da je neophodno daljnje liječenje osigurane osobe Zavoda u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi u kojoj se provode složeniji ili najsloženiji postupci, pravovremeno osigurati premještaj osigurane osobe Zavoda radi provođenja kontinuiranog liječenja.

Ustanova je obvezna u skladu s pravilima struke i provedbenim propisima Zavoda, ukoliko za to postoji medicinska indikacija, osigurati pravovremeni smještaj osigurane osobe Zavoda u specijalnoj bolnici.

Članak 55.

Ustanova je obvezna, radi stručnog usavršavanja, omogućiti izobrazbu ugovornim doktorima Zavoda primarne zdravstvene zaštite, u trajanju od tjedan dana, na bolničkom odjelu ili u specijalističkoj ordinaciji ustanove.

Članak 56.

Ustanova ovlašćuje Zavod da u njeno ime i za njen račun provede postupak javnog prikupljnja ponuda za odabir najpovoljnijeg ponuditelja, te utvrdi najpovoljniju cijenu za nabavu ugradbenih i potrošnih medicinskih materijala, te prehrambenih i drugih proizvoda.

Ustanova iz stavka 1. ovog članka obvezna je sklopiti ugovor s odabranim ponuditeljima, a prema cijenama utvrđenim u provedenim postupcima iz stavka 1. ovog članka.

3.2. Izvješća

Članak 57.

Ustanova je obvezna redovito i uredno voditi svu potrebnu dokumentaciju radi potrebe praćenja izvršenja rada i to za:

– bolničko liječenje: temperaturnu listu i povijest bolesti

– specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu: dnevno izvješće o izvršenom radu po specijalističkim ordinacijama

– specijalističku dijagnostiku: dnevno izvješće o izvršenom radu po dijagnostičkim jedinicama

– specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu – dnevnu bolnicu: dnevno izvješće o izvršenom radu po djelatnostima

– kroničnu hemodijalizu: mjesečno izvješće o broju provedenih postupaka hemodijalize

– provođenje transplantacijskih programa: mjesečno izvješće o vrsti i broju provedenih transplantacijskih postupaka na tiskanici koja je sastavni dio ovih Pravila ugovaranja

– provođenje posebno ugovorenih postupaka koji se plaćaju prema terapijskom postupku (PPTP): mjesečno izvješće o vrstama i broju izvršenih postupaka na tiskanici koja je sastavni dio ovih Pravila ugovaranja

– bolničko liječenje i specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu nastalu s osnove pružanja zdravstvene zaštite za slučajeve iz članka 6. ovih Pravila ugovaranja, s obveznom naznakom skraćene oznake uzroka i evidencijskog broja Prijave.

Ustanova koja posjeduje ovjereni elektronički potpis, u skladu sa člankom 4. i 10. Zakona o elektroničkom postupku (»Narodne novine« broj 10/02.), može izvješća iz stavka 1. ovog članka, dostaviti Zavodu na magnetskom mediju uz uvjet da su podaci u formatu propisanih tiskanica.

V. ZDRAVSTVENA DJELATNOST NA RAZINI ZDRAVSTVENIH ZAVODA

1. PRAVILA I OPĆI UVJETI UGOVARANJA ZA SVE RAZINE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Članak 58.

Odredbe članaka 3. do 12. ovih Pravila ugovaranja u svezi prava i obveza ustanova, odnosno privatnika, koje se odnose na sve razine zdravstvene zaštite, primjenjuju se i na ustanove na razini zdravstvenih zavoda uz pravila i opće uvjete ugovaranja utvrđenih u glavi V. ovih Pravila ugovaranja.

1.1. Obveze ustanove

Članak 59.

Ustanova je obvezna u slučaju spriječenosti svojih radnika, doktora medicine, u obavljanju ugovorenih zdravstvenih djelatnosti osigurati zamjenu, a kada spriječenost traje duže od 15 dana obvezni su o tome izvijestiti nadležni područni ured Zavoda na tiskanici iz članka 14. ovih Pravila ugovaranja.

2. PRAVILA I OPĆI UVJETI UGOVARANJA ZA POJEDINE RAZINE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

2.1. Primarna razina zdravstvene zaštite

2.1.1. Izvješća

Članak 60.

Ustanova je obvezna, zbog praćenja izvršenja rada, za svaki tim posebice, uredno voditi svu potrebnu dokumentaciju, voditi dnevna izvješća, te na osnovi njih sastavljati mjesečna izvješća na za to propisanim tiskanicama i dostavljati ih najkasnije do 3. u mjesecu za prethodni mjesec nadležnom područnom uredu Zavoda.

Ustanova je obvezna posebno izraditi godišnje izvješće o radu svih timova za preventivno-odgojne mjere zdravstvene zaštite školske djece i studenata i dostaviti ga Zavodu najkasnije do 10. siječnja tekuće godine za prethodno razdoblje.

2.1.2. Uputnice

Članak 61.

Zavod je obvezan osigurati ustanovi, za svaki ugovoreni tim posebice, potreban broj brojčano označenih tiskanica uputnica utvrđenih u članku 11. Pravilnika o standardima.

Ustanova je obvezna za svoje radnike, doktore medicine pratiti broj izdanih uputnica za specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu po osiguranim osobama na za to propisanim dnevnim i mjesečnim izvješćima.

2.1.3. Djelatnosti primarne razine

Članak 62.

Zdravstvena zaštita na primarnoj razini, koja se provodi na razini zdravstvenih zavoda obuhvaća zdravstvenu zaštitu za djelatnost higijensko-epidemiološke zdravstvene zaštite i preventivno-odgojnih mjera za zdravstvenu zaštitu školske djece i studenata.

2.1.3.1. Higijensko-epidemiološka zdravstvena zaštita

Članak 63.

Ustanova je obvezna pružati stručnu pomoć pri provođenju programa obveznog cijepljenja na području županije, odnosno Grada Zagreba, te bez posebne novčane naknade distribuirati cjepivo ordinacijama ugovornih doktora primarne zdravstvene zaštite koji provode obvezna cijepljenja.

Ustanova je obvezna izraditi program i sudjelovati u provedbi obveznog cijepljenja školske djece i mladeži s područja svoje županije, odnosno Grada Zagreba.

2.1.3.2. Preventivno-odgojne mjere za zdravstvenu zaštitu školske djece i studenata

Članak 64.

Ustanova je obvezna provoditi preventivno-odgojne mjere zdravstvene zaštite školske djece i studenata prema programu specifičnih i preventivnih mjera zdravstvene zaštite za djecu i mladež školske dobi, a u skladu s Planom i programom mjera, te provoditi obvezna cijepljenja u skladu s utvrđenim programom.

2.2 . Sekundarna razina zdravstvene zaštite

Članak 65.

Zdravstvena zaštita na sekundarnoj razini, koja se provodi na razini zdravstvenih zavoda obuhvaća specijalističko-konzilijarnu i dijagnostičku zdravstvenu zaštitu.

2.2.1. Obveze ustanove

Članak 66.

Ustanova je obvezna ugovorenu zdravstvenu zaštitu provoditi u skladu s prihvaćenom ponudom na Natječaj za provođenje specijalističko-konzilijarne i dijagnostičke zdravstvene zaštite, a maksimalno u okviru 40 radnih sati tjedno po radniku ustanove.

Ustanova je obvezna uskladiti radno vrijeme svih ordinacija specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite, odnosno dijagnostičkih jedinica s odredbama Zakona o zdravstvenoj zaštiti, Naredbe i Pravilnika o radnom vremenu, posebno vodeći računa da 20% ukupnog kapaciteta rada (ordinacija, odnosno dijagnostičkih jedinica) ustanove radi radnim danom do 19 sati, u cilju osiguranja dostupnosti specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite radno aktivnim osiguranicima Zavoda.

2.2.2. Izvješća

Članak 67.

Ustanova je obvezna, radi potrebe praćenja izvršenja rada za ugovorenu specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu redovito i uredno voditi svu potrebnu dokumentaciju, te voditi dnevno izvješće o izvršenom radu po ordinacijama specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite, odnosno dijagnostičkim jedinicama za ugovorene djelatnosti.

VI. ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 68.

Ova Pravila ugovaranja, objavljuju se u »Narodnim novinama« i primjenjuju za 2005. godine, odnosno do donošenja Pravila ugovaranja za 2006. godinu.

Klasa: 025-04/05-01/13
Urbroj: 338-01-01-05-1
Zagreb, 14. siječnja 2005.

Predsjednik
Upravnog vijeća Hrvatskog zavoda
za zdravstveno osiguranje
prim. Stjepan Bačić, dr. med., v. r.