HRVATSKA AGENCIJA ZA NADZOR FINACIJSKIH USLUGA

1872

Na temelju članka 101. stavak 1. toč. 1; 2; 3 i 9., članka 103. stavak 1. točke 1.; 2. i stavak 3.. Zakona o osiguranju (»Narodne novine« br. 151/2005.) Hrvatska agencija za nadzor financijskih usluga donijela je na sjednici održanoj 6. srpnja 2006. godine

PRAVILNIK

O NAČINU IZRAČUNA KAPITALA, JAMSTVENOG KAPITALA I ADEKVATNOSTI KAPITALA DRUŠTAVA ZA OSIGURANJE

OPĆE ODREDBE

Članak 1.

(1) Ovim Pravilnikom utvrđuje se način izračuna visine kapitala, jamstvenog kapitala i visina adekvatnosti kapitala društava za osiguranje, te rokovi i način izvještavanja Hrvatske agencije za nadzor financijskih usluga (u daljnjem tekstu: Agencija).

(2) Ovim Pravilnikom također se podrobnije propisuju odredbe članka 101. stavka 1. točke 1, 2, i 3. Zakona o osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon):

1. opis i sadržaj pojedinih stavki koje se koriste pri izračunu kapitala društava za osiguranje i adekvatnosti kapitala,

2. podrobnija obilježja podređenih dužničkih financijskih instrumenata iz članka 96. stavka 2. Zakona i nelikvidnih sredstava iz članka 97. stavka 2. Zakona i

3. obilježja sredstava na računima članova uzajamnog društva za osiguranje iz članka 41. Zakona.

(3) Odredbe ovog Pravilnika na odgovarajući se način primjenjuju i na društva koja obavljaju poslove reosiguranja, društva za uzajamno osiguranje te pool osiguranja.

POSTAVKE PRI IZRAČUNU KAPITALA

Članak 2.

U svrhu primjene pravila o upravljanju rizicima, odnosno utvrđivanja adekvatnosti kapitala, društva su dužna izračunavati iznos kapitala sukladno odredbama članka 94. Zakona, te visinu jamstvenog kapitala sukladno odredbama članka 100. Zakona.

KAPITAL DRUŠTVA

Članak 3.

Pri izračunu kapitala u obzir se uzimaju stavke osnovnog kapitala društva za osiguranje iz članka 95. Zakona, stavke dopunskog kapitala društva za osiguranje iz članka 96. Zakona odnosno stavke odbitaka pri izračunu kapitala iz članka 97. Zakona.

JAMSTVENI KAPITAL DRUŠTVA

Članak 4.

Jamstveni kapital predstavljaju stavke osnovnog kapitala iz članka 95. Zakona i stavke dopunskog kapitala iz članka 96. stavka 1. Zakona, uz uvjete propisane ovim Pravilnikom.

IZRAČUNAVANJE I IZVJEŠĆIVANJE

Članak 5.

(1) Visinu kapitala i jamstvenog kapitala društvo za osiguranje izračunava tromjesečno sa stanjem na zadnji dan kalendarskog tromjesečja.

(2) Društvo za osiguranje koje obavlja poslove iz skupine životnih i neživotnih osiguranja (kompozitno društvo), izračun kapitala, odnosno jamstvenog kapitala utvrđuje i iskazuje odvojeno za životna i neživotna osiguranja.

(3) Izračun kapitala i jamstvenog kapitala društva iskazuju na obrascu »Izračun kapitala društava za osiguranje prema članku 94. i jamstvenog kapitala prema članku 100. Zakona o osiguranju sa stanjem na dan ___________« – Obrazac – IK.

(4) Obrazac IK sastavni je dio ovog Pravilnika i društvo za osiguranje obvezno ga je dostaviti nadzornom tijelu u roku od mjesec dana od isteka tromjesečja.

(5) Iznimno od stavka 4. ovoga članka, podaci o stanju na posljednji dan kalendarske godine dostavljaju se u roku propisanom za dostavu godišnjeg financijskog izvješća (tri mjeseca nakon isteka kalendarske godine, odnosno društvo koje obavlja poslove reosiguranja u roku od četiri mjeseca od isteka kalendarske godine).

(6) Iznimno od odredbi stavka 4. i 5. ovog članka, u slučaju zahtjeva sukladno članku 158. stavku 4. Zakona, društvo za osiguranje dužno je dostaviti propisano izvješće u roku kojega odredi nadzorno tijelo.

ISPUNJENJE UVJETA ADEKVATNOSTI KAPITALA

Članak 6.

(1) Društvo za osiguranje koje obavlja poslove iz skupine životnih i neživotnih osiguranja (kompozitno društvo), adekvatnost kapitala utvrđuje i iskazuje odvojeno za životna i neživotna osiguranja.

(2) Društvo za osiguranje ispunjava uvjete adekvatnosti kapitala u skupini životnih, odnosno neživotnih osiguranja, ako je kapital u pojedinoj skupini jednak ili viši od granice solventnosti izračunate sukladno članku 98. odnosno 99. Zakona. U tom slučaju društvo za osiguranje iskazuje adekvatnost kapitala u pojedinoj skupini osiguranja ili višak kapitala.

(3) Društvo za osiguranje ne ispunjava uvjete adekvatnosti kapitala u skupini životnih odnosno neživotnih osiguranja, ako je kapital u pojedinoj skupini manji od granice solventnosti izračunate sukladno članku 98. odnosno 99. Zakona. U tom slučaju društvo za osiguranje u pojedinoj skupini osiguranja iskazuje neadekvatnost kapitala ili nedostatak kapitala. Nedostatak kapitala, u odnosu na granice solventnosti, iskazuje se s negativnim predznakom.

(4) U slučaju nedostatka kapitala (neadekvatnosti kapitala) u jednoj skupini osiguranja i viška u drugoj skupini, sukladno odredbama članka 296. stavka 3. Zakona, društvo za osiguranje može kapital koji je u jednoj skupini osiguranja iznad zahtijevanog iznosa prenijeti u drugu skupinu osiguranja.

(5) Prije prijenosa kapitala iz jedne skupine skupine osiguranja u drugu, društvo iz stavka 4. ovog članka dužno je dostaviti nadzornom tijelu prijedlog odluke o namjeri prijenosa kapitala i ishoditi suglasnost iz članka 296. stavka 5. Zakona.

ISPUNJENJE UVJETA ADEKVATNOSTI JAMSTVENOG KAPITALA

Članak 7.

(1) Društvo za osiguranje koje obavlja poslove iz skupine životnih i neživotnih osiguranja (kompozitno društvo), adekvatnost jamstvenog kapitala utvrđuje i iskazuje odvojeno za životna i neživotna osiguranja.

(2) Sukladno odredbama članka 100. stavka 2. Zakona, društvo za osiguranje ispunjava uvjet adekvatnosti jamstvenog kapitala u skupini životnih odnosno neživotnih osiguranja, ako je jamstveni kapital u pojedinoj skupini jednak ili viši od 1/3 granice solventnosti izračunate sukladno članku 98. odnosno 99. Zakona. U tom slučaju društvo za osiguranje iskazuje adekvatnost jamstvenog kapitala u pojedinoj skupini osiguranja ili višak jamstvenog kapitala.

(3) Društvo za osiguranje ne ispunjava uvjet adekvatnosti jamstvenog kapitala u skupini životnih odnosno neživotnih osiguranja, ako je jamstveni kapital u pojedinoj skupini manji od 1/3 granice solventnosti izračunate sukladno članku 98. odnosno 99. Zakona. U tom slučaju društvo za osiguranje u pojedinoj skupini osiguranja iskazuje neadekvatnost ili nedostatak jamstvenog kapitala. Nedostatak jamstvenog kapitala, u odnosu na granice solventnosti, iskazuje se s negativnim predznakom.

(4) Iznimno od odredbe stavka 2. i 3. ovoga članka, jamstveni kapital društva za osiguranje ne smije biti manji od:

– iznosa 15.000.000,00 kuna ako društvo obavlja poslove osiguranja samo iz pojedine vrste neživotnih osiguranja,

– iznosa 22.500.000,00 kuna ako društvo obavlja poslove osiguranja iz svih vrsta neživotnih osiguranja ili pojedine vrste osiguranja iz članka 3. stavka 2. točke 10. do 15. ovoga Zakona,

– iznosa 22.500.000,00 kuna ako društvo obavlja poslove životnih osiguranja,

– iznosa 22.500.000,00 kuna ako društvo obavlja poslove reosiguranja.

MJERE U SLUČAJU NEISPUNJENJA UVJETA ADEKVATNOSTI KAPITALA

Članak 8.

(1) Prema odredbama članka 105. Zakona o osiguranju, ako kapital društva za osiguranje zbog povećane granice solventnosti ili drugih razloga nije dostatan, uprava društva za osiguranje dužna je neodgodivo prihvatiti mjere u svrhu osiguravanja kapitala za koje je nadležna, odnosno dužna je izraditi prijedlog mjera za koja su nadležna druga tijela društva za osiguranje.

(2) O mjerama, odnosno prijedlozima mjera iz stavka 1. ovoga članka uprava je dužna izvijestiti nadzorno tijelo u roku od 8 dana od njihova donošenja.

Sadržaj i način popunjavanja obrasca »Izračun kapitala društava za osiguranje prema članku 94. i jamstvenog kapitala prema članku 100. Zakona o osiguranju sa stanjem na dan ___________« – Obrazac – IK.

Članak 9.

(1) Pri izračunu osnovnog kapitala uključuju se stavke pod rednim brojem I. obrasca kako slijedi:

1. Pod rednim brojem I. točka 1. obrasca unosi se podatak o temeljnom kapitalu dioničkog društva za osiguranje, odnosno društva za uzajamno osiguranje.

Društva za osiguranje unose podatak o uplaćenom kapitalu na temelju redovnih dionica. Podatak iz obrasca IK na dan izvještajnog razdoblja jednak je stanju temeljnog kapitala koje je na zadnji dan tromjesečja upisano u sudskom registru, bez kapitala upisanog po osnovi povlaštenih dionica.

Temeljni kapital društva za uzajamno osiguranje čini uplaćeni temeljni kapital društva sukladno odredbama članka 40. stavka 1., stavka 2. i stavka 3. Zakona i sredstva na računima članova društva za osiguranje sukladno odredbama članka 41. stavka 1. i 2. Zakona.

2. Pod rednim brojem I. točka 2. obrasca unosi se podatak o visini pričuva kapitala koje se ne odnose na obveze iz osiguranja i to:

– zakonske pričuve, propisane člankom 222. Zakona o trgovačkim društvima,

– statutarne pričuve (pričuve koje društvo utvrdi statutom) i

– ostale pričuve, regulirane člankom 220. Zakona o trgovačkim društvima.

3. Pod rednim brojem I. točka 3. unosi se podatak o prenesenoj dobiti iz prethodnih obračunskih razdoblja i posljednjeg obračunskog razdoblja za koje se raspoređuje dobit, a nakon donošenja odluke skupštine o raspodjeli dobiti.

4. Otkupljene vlastite dionice pod rednim brojem I. točka 4. čine odbitnu stavku osnovnog kapitala i odnose se na vlastite dionice stečene sukladno odredbama članka 233. Zakona o trgovačkim društvima.

5. Pod rednim brojem I. točka 5. nematerijalna imovina kao odbitna stavka pri izračunu kapitala uključuje osnivačke izdatke, goodwill, licenciranje, patente i zaštitne znakove, programsku podršku (software) i ostalu nematerijalnu imovinu.

Ako je software sastavni dio hardwarea bez kojeg ne bi mogao raditi, tada se takav software smatra dugotrajnom materijalnom imovinom, a kada nije sastavni dio hardwarea evidentira se kao nematerijalna imovina.

6. Pod rednim brojem I. točka 6. upisuje se podatak o prenesenim gubicima iz prethodnih razdoblja i gubitak iz tekućeg obračunskog razdoblja.

7. Pod rednim brojem I. točka 7. obrasca iskazuju se podaci o razlici diskontiranih i nediskontiranih tehničkih pričuva za štete, ukoliko društvo primjenjuje navedeni obračun. U tom slučaju društvo za osiguranje dostavlja Izvješće u kojem za svaku vrstu osiguranja prikazuje iznos pričuva šteta prije i iznos pričuva šteta nakon diskontiranja.

(2) Pri izračunu dopunskog kapitala uzimaju se u obzir stavke pod rednim brojem II. obrasca kako slijedi:

1. Pod rednim brojem II. točka 1. obrasca, upisuje se podatak o temeljnom kapitalu uplaćenom na temelju kumulativnih povlaštenih dionica po nominalnoj vrijednosti.

2. Pod rednim brojem II. točka 2. obrasca, upisuje se podatak o podređenim dužničkim financijskim instrumentima što podrazmijeva vrijednosne papire i druge financijske instrumente po osnovu kojih imatelj u slučaju stečaja ili likvidacije izdavatelja ima pravo na isplatu nakon isplate drugih vjerovnika.

Podrobnija pravila za upotrebu podređenih dužničko financijskih instrumenata propisana su u članku 10., 11. i 12. ovog Pravilnika.

3. Pod rednim brojem II. točka 3. obrasca upisuje se podatak o pričuvama kapitala povezanim s kumulativnim povlaštenim dionicama, a proizlazi iz kumuliranog prava na isplatu neisplaćenih dividendi prethodnih obračunskih razdoblja.

4. Pod rednim brojem II. točka 4. obrasca upisuje se zbroj iznosa upisanih u točki 4.1. i 4.2.

5. Pod točkom 4.1. obrasca upisuje se iznos priznatog neamortiziranog troška provizije zaključenja osiguranja. Troškovi pribave osiguranja u izračunu matematičke pričuve ne smiju prelaziti 3,5% od osigurane svote.

6. Pod točkom 4.2. upisuje se visina pričuva s osnova vrednovanja imovine koje nisu izvanrednog karaktera.

(3) Pri izračunu kapitala, zbroj osnovnog i dopunskog kapitala (jamstveni kapital) umanjuje se za stavke navedene pod rednim brojem III. obrasca kako slijedi:

1. Pod rednim brojem III. točka 1. obrasca upisuje se podatak o udjelima u drugim pravnim osobama iz članka 97. stavka 1. točke 1. Zakona u kojima sudjelovanje bilo posredno ili neposredno omogućuje 20% ili više glasačkih prava, odnosno udjela u kapitalu određene pravne osobe, ukoliko adekvatnost kapitala izračunavaju na temelju sličnih propisa.

2. Pod rednim brojem III. točka 2. obrasca upisuje se podatak o ulaganjima u podređene dužničke instrumente i druga ulaganja u društva iz prethodne točke koja se radi poštivanja adekvatnosti kapitala tih društava uzimaju u obzir pri izračunu njihovog kapitala i u kojima je udjel društva za osiguranje sukladan članku 9. stavku 1. Zakona.

3. Pod rednim brojem III. točka 3. obrasca upisuje se podatak o visini nelikvidnih sredstava, a podrazumijeva oblik imovine koji nije moguće brzo i lako transformirati u novac kada je to nužno radi ispunjavanja dospjelih novčanih obveza (kao npr. dionice koje ne kotiraju na organiziranim tržištima kapitala, ulaganja društva za osiguranje u burzovne dionice, klirinško – depozitna društva, potraživanja po osnovu uplata na garancijski račun Središnje depozitarne agencije, potraživanja po osnovu uplata u druge svrhe koje su namijenjene uzajamnom jamstvu za ispunjavanje obveza više osoba i druga sredstva).

PODREĐENI DUŽNIČKI KAPITAL (PODREĐENI DUŽNIČKI FINANCIJSKI INSTRUMENTI) KAO STAVKA DOPUNSKOG KAPITALA

Članak 10.

(1) Društvo za osiguranje može podređeni dužnički kapital formiran po osnovi izdanih podređenih financijskih instrumenata prikazivati kao stavku pri izračunu dopunskog kapitala, ako ispunjava sljedeće uvjete:

a) ako iz ugovora između društva za osiguranje kao izdavatelja i imatelja podređenog dužničkog instrumenta nedvojbeno proizlazi da imatelj u slučaju stečaja odnosno likvidacije društva za osiguranje ima pravo na naplatu svojih potraživanja tek nakon isplate drugih vjerovnika,

b) ako je u cijelosti uplaćen, odnosno uzima se u obzir samo uplaćeni iznos kapitala,

c) ugovor između društva za osiguranje i podređenog vjerovnika ne smije sadržavati klauzule koje bi vjerovniku omogućile isplatu prije dogovorenog roka dospijeća, osim u slučaju stečaja odnosno likvidacije društva za osiguranje, odnosno ako nije drugačije utvrđeno ovim Pravilnikom,

d) ugovor između društva za osiguranje i podređenog vjerovnika može se promijeniti samo pod uvjetom prethodno dobivene suglasnosti nadzornog tijela.

(2) Društvo za osiguranje može kod stavki za izračun dopunskog kapitala prikazati podređeni dužnički kapital s određenim rokom dospijeća kao i podređeni dužnički kapital koji nema određeni rok dospijeća.

PODREĐENI DUŽNIČKI KAPITAL S ODREĐENIM ROKOM DOSPIJEĆA

Članak 11.

(1) Podređeni dužnički kapital s određenim rokom dospijeća mora osim uvjeta iz članka 10. stavka 1. ovog Pravilnika, ispunjavati i sljedeće uvjete:

a) ugovoreni rok dospijeća mora biti najmanje 5 godina i 1 dan,

b) društvo za osiguranje mora visinu podređenog dužničkog kapitala pri izračunu dopunskog kapitala postupno smanjivati s 20 postotnim kumulativnim diskontom za zadnjih 5 godina koje preostaju do njegova dospijeća, na način da se pri izračunu dopunskog kapitala sa stanjem na dan koji je:

• pet godina ili manje od pet i više od četiri godine prije dana isplate cjelokupnog ili dijela iznosa uplaćenog dužničkog financijskog instrumenta, za taj dio iznosa koristi 20% diskonta,

• u slučaju manje od četiri godine i više od tri godine koristi se 40% diskonta,

• u slučaju manje od tri godine i više od dvije godine koristi se 60% diskonta,

• u slučaju manje od dvije godine i više od jedne godine, koristi se diskont od 80%,

• ako do datuma isplate preostaje godinu dana ili manje, koristi se diskont od 100%, te se taj iznos ne uključuje u izračun dopunskog kapitala.

PODREĐENI DUŽNIČKI KAPITAL S NEODREĐENIM ROKOM DOSPIJEĆA

Članak 12.

(1) Podređeni dužnički kapital s neodređenim rokom dospijeća mora osim uvjeta iz članka 10. stavka 1. ovog Pravilnika ispunjavati i sljedeće uvjete:

a) financijski instrumenti ne mogu biti isplaćeni na zahtjev imatelja bez prethodne suglasnosti nadzornog tijela, osim u slučaju iz točke 2a. ovog članka,

b) društvu za osiguranje mora biti ostavljeno pravo odgode isplate prinosa po tim instrumentima.

(2) Podređeni dužnički kapital, koji nema određeni rok dospijeća može se isplatiti u slučaju:

a) ako je nadzornom tijelu dostavljena prethodna obavijest pet godina prije namjeravane isplate podređenog dužničkog kapitala pri čemu se primjenjuje diskontni obračun za izračun dopunskog kapitala na način propisan člankom 11. ovog Pravilnika,

b) ako ne čini sastavni dio dopunskog kapitala, odnosno ako je obračunat 100% diskont i

c) ako je za prijevremenu isplatu dobivena prethodna suglasnost nadzornog tijela.

O namjeri prijevremene isplate društvo za osiguranje mora obavijestiti nadzorno tijelo najmanje šest mjeseci prije datuma namjeravane isplate i pritom priložiti plan izračuna adekvatnosti kapitala prije isplate i po izvršenoj isplati. Nadzorno tijelo odobrit će isplatu ako je iz navedenog plana vidljivo da će i nakon izvršene isplate biti ispunjen uvjet adekvatnosti kapitala iz članka 6., odnosno jamstvenog kapitala iz članka 7. ovog Pravilnika.

ZNAČAJKE SREDSTAVA NA RAČUNIMA ČLANOVA DRUŠTVA ZA UZAJAMNO OSIGURANJE

Članak 13.

(1) Temeljni kapital društva za uzajamno osiguranje mora biti najmanje jednak iznosu jamstvenog kapitala iz članka 100. stavka 3. Zakona o osiguranju i mora biti u cijelosti uplaćen u novcu prije upisa osnivanja društva u sudski registar.

(2) Statutom društva za uzajamno osiguranje može biti određeno da temeljni kapital društva za uzajamno osiguranje čine i sredstva na računima članova društva za uzajamno osiguranje.

(3) Sredstva na računima članova društva za uzajamno osiguranje uzimaju se u obzir kao stavke temeljnog kapitala društva za uzajamno osiguranje, ako je statutom društva utvrđeno da:

• su isplate s računa članova moguće pod uvjetom da takav postupak ne ugrožava adekvatnost kapitala društva, odnosno ako su po okončanom postupku likvidacije izmirene sve obveze društva,

• društvo za uzajamno osiguranje mora jedan mjesec prije isplate s računa članova o namjeri isplate obavijestiti nadzorno tijelo, osim povrata u slučaju prestanka članstva.

• društvo za uzajamno osiguranje ne smije promijeniti statut u opsegu koji se odnosi na osobne račune članova društva za uzajamno osiguranje, bez prethodnog odobrenja nadzornog tijela.

Članak 14.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 011-01/06-01/23

Urbroj: 326-01/06-1

Zagreb, 6. srpnja 2006.

Predsjednik Uprave

Ante Samodol, v. r

Obrazac IK

Naziv društva:______________________

Izračun kapitala društva za osiguranje prema čl. 94. i jamstvenog kapitala prema čl. 100. Zakona o osiguranju sa stanjem na dan _________________

u kunama

Redni broj	I. OSNOVNI KAPITAL (1+2+3-4-5-6-7)
1.	Temeljni kapital dioničkog društva za osiguranje uplaćen na temelju redovitih dionica, odnosno temeljni kapital društva za uzajamno osiguranje i sredstva na računima članova društva za uzajamno osiguranje
2.	Pričuve kapitala koje se ne odnose na obveze iz osiguranja
3.	Prenesena dobit nakon odbitka dividendi koje se isplaćuju
4.	Otkupljene vlastite dionice
5.	Nematerijalna imovina
6.	Preneseni gubitak i gubitak tekuće godine
7.	Razlika nediskontiranih i diskontiranih tehničkih pričuva za štete (osim kod izračuna osnovnog kapitala za vrste osiguranja iz članka 3. stavka 2. točke 1. osiguranje od nezgode i 2. zdravstveno osiguranje)
	II. DOPUNSKI KAPITAL (1+2+3+4)
1.	Temeljni kapital uplaćen na temelju kumulativnih povlaštenih dionica
2.	Podređeni dužnički financijski instrumenti
3.	Pričuve kapitala povezane s kumulativnim povlaštenim dionicama
4.	Druge stavke (4.1+4.2)
4.1	Iznos priznatog neamortiziranog troška provizije zaključenja osiguranja
4.2	Pričuve s naslova vrednovanja imovine koje nisu izvanrednog karaktera
	JAMSTVENI KAPITAL I+II
	III. STAVKE ODBITKA (1+2+3)
1.	Udjeli u drugim društvima za osiguranje, koncernu osiguravatelja, bankama, burzovno-posredničkim društvima, društvima za upravljanje i drugim financijskim institucijama koji su sukladni članku 9. stavku 1. Zakona, te ukoliko adekvatnost kapitala izračunavaju na temelju sličnih propisa
2.	Ulaganja u podređene dužničke instrumente i druga ulaganja u osobe iz točke 1. ovoga stavka koja se radi poštivanja adekvatnosti kapitala tih osoba, uzimaju u obzir pri izračunu njihova kapitala i u kojima je udjel društva za osiguranje sukladan članku 9. stavku 1. Zakona
3.	Nelikvidna sredstva (dionice koje ne kotiraju na organiziranim tržištima te druga sredstva koja nije moguće unovčiti u trenutku kada je to nužno radi ispunjavanja dospjelih novčanih obveza)
	KAPITAL I+II-III
Napomena: Društvo za osiguranje koje obavlja poslove osiguranja u skupinama životnih i neživotnih osiguranja dužno je izračunavati kapital društva odvojeno za skupinu životnih i neživotnih osiguranja
1.	Granica solventnosti (prema čl. 98. odnosno 99. Zakona)
2.	Kapital
	Više/manje kapitala (2-1)
1.	1/3 granice solventnosti (prema čl. 98. odnosno 99. Zakona)
2.	Jamstveni kapital
	Više/manje jamstvenog kapitala (2-1)

 

Mjesto i datum: __________   Podatke prikupio:__________________

                                                                           (čitko ime i prezime, potpis)

Odgovorna osoba: ______________