HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

1856

Na osnovi odredbe članka 117. stavka 2. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (»Narodne novine« broj 85/06., 105/06. i 118/06.) i članka 19. podstavka 18. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine« broj 16/02., 24/02. i 58/03.)Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 46. sjednici održanoj 22. svibnja 2007. godine donijelo je

PRAVILNIK

O SASTAVU, OVLASTIMA I NAČINU RADA LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovim Pravilnikom u skladu s odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon) uređuje se sastav, ovlasti i način rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod).

Članak 2.

Liječnička povjerenstva Zavoda su:
1. liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda
2. liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala područnog ureda Zavoda
3. liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda
4. liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda
5. liječničko povjerenstvo za lijekove Direkcije Zavoda
6. više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda.
Liječnička povjerenstva Zavoda iz stavka 1. ovog članka sudjeluju u postupcima ostvarivanja prava osiguranih osoba iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

Članak 3.

Broj vijeća liječničkih povjerenstava područnih ureda Zavoda iz članka 2. stavka 1. točke 1. ovog Pravilnika i područje njihove nadležnosti utvrđuje posebnim aktom direktor Zavoda ovisno o veličini područnog ureda Zavoda, prometnoj povezanosti i broju osiguranika iz članka 5. stavka 1. točke 1. – 4., 6., 8. i 16. Zakona, te broju ostalih osiguranih osoba Zavoda koje imaju izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite na području određenog područnog ureda Zavoda.
Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavka 1. točke 2. ovog Pravilnika osniva se:
– u Zagrebu za područni ured Zavoda: Zagreb, Krapina, Sisak, Karlovac, Varaždin, Koprivnica, Bjelovar i Čakovec
– u Rijeci za područni ured Zavoda: Rijeka, Pazin i Gospić
– u Splitu za područni ured Zavoda: Split, Zadar, Šibenik i Dubrovnik
– u Osijeku za područni ured Zavoda: Osijek, Vinkovci, Slavonski Brod, Požega i Virovitica.

Članak 4.

Članovi liječničkih povjerenstava područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavka 1. točke 1. i 2. ovog Pravilnika, u pravilu, radnici su Zavoda.
Predsjednik i članovi liječničkih povjerenstava Direkcije Zavoda iz članka 2. stavka 1. točke 3. do 6. ovog Pravilnika, kao i predsjednik liječničkih povjerenstava područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavka 1. točke 1. i 2. ovog Pravilnika radnici su Zavoda.
U slučaju odsutnosti predsjednika i članova liječničkih povjerenstava iz stavka 1. i 2. ovog članka zbog korištenja godišnjeg odmora ili privremene nesposobnosti za rad zbog bolesti, odnosno drugog opravdanog razloga imenuju se njihove zamjene u postupcima stručno-medicinskog vještačenja.

II. SASTAV, OVLASTI I OBVEZE PREDJEDNIKA I ČLANOVA LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA ZAVODA

Članak 5.

Liječnička povjerenstva Zavoda iz članka 2. ovog Pravilnika su stručno-medicinska tijela koja u postupcima ostvarivanja prava osiguranih osoba iz obveznog zdravstvenog osiguranja obavljaju stručno – medicinsko vještačenje, te o potonjem daju nalaz, mišljenje i ocjenu u slučajevima predviđenim Zakonom, drugim propisom, ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.

Članak 6.

Liječnička povjerenstva Zavoda iz članka 2. ovog Pravilnika imaju predsjednika i dva člana koje imenuje direktor Zavoda.
Predsjednik liječničkog povjerenstva rukovodi radom liječničkog povjerenstva, te je odgovoran za svoj rad i rad njegovih članova direktoru Zavoda, odnosno po direktoru ovlaštenom radniku Zavoda.

Članak 7.

Predsjednik liječničkog povjerenstva područnog ureda Zavoda, predsjednik liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda, kao i predsjednik višeg liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda obvezno mora biti doktor medicine specijalist s najmanje pet godina radnog iskustva koji ima odobrenje (licencu) za rad nadležne komore.
Predsjednik liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala područnog ureda Zavoda, kao i predsjednik liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda obvezno mora biti doktor medicine specijalist ortoped ili fizijatar s najmanje pet godina radnog iskustva te odobrenjem (licencom) za rad nadležne komore.
Predsjednik liječničkog povjerenstva za lijekove Direkcije Zavoda obvezno mora biti doktor medicine specijalist s najmanje pet godina radnog iskustva te odobrenjem (licencom) za rad nadležne komore.
Iznimno od stavka 1., 2. i 3. ovog članka, ako na području nadležnosti pojedinog područnog ureda Zavoda nije moguće za predsjednika liječničkog povjerenstva područnog ureda Zavoda iz članka 2. stavka 1. točke 1. i 2. ovog Pravilnika, odnosno za predsjednika liječničkih povjerenstava Direkcije Zavoda iz članka 2. stavka 1. točke 3. do 6. ovog Pravilnika imenovati doktora specijalista zbog nedostatka radnika – doktora specijalista, za predsjednika liječničkog povjerenstva privremeno će se na određeni rok imenovati doktor medicine s najmanje pet godina radnog iskustva.
Za člana liječničkog povjerenstva iz stavka 1., 2. i 3. ovog članka može biti imenovan doktor medicine s najmanje pet godina radnog iskustva u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili doktor medicine specijalist, odnosno doktor stomatologije s najmanje pet godina radnog iskustva u struci ili doktor stomatologije specijalist, koji imaju odobrenje (licencu) za rad nadležne komore.
Iznimno, za člana liječničkog povjerenstva iz stavka 1., 2. i 3. ovog članka može biti imenovan doktor koji nema odobrenje (licencu) za rad nadležne komore uz uvjet da je podnio zahtjev za dobivanje odobrenja (licence).
Član liječničkog povjerenstva iz stavka 6. ovog članka obvezan je ishoditi odobrenje (licencu) za rad nadležne komore u roku od godine dana računajući od dana kada ga je direktor Zavoda imenovao za člana liječničkog povjerenstva. Član liječničkog povjerenstva koji u propisanom roku ne ishodi odobrenje (licencu) za rad nadležne komore istekom tog roka više ne može obavljati poslove člana liječničkog povjerenstva.

Članak 8.

Liječničko povjerenstvo osnovom provedenog stručno-medicinskog vještačenja o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja donosi odluku u obliku nalaza, mišljenja i ocjene u predmetu o kojem je odlučivalo, a važeće odluke može donositi samo kada radi u punom sastavu. Iznimno, ako liječničko povjerenstvo iz opravdanih razloga radi u sastavu dva člana, odluka je pravovaljana ako je donijeta jednoglasno.
Nalaz, mišljenje i ocjena daje se na tiskanici iz članka 18. ovog Pravilnika koju mora potpisati predsjednik i članovi liječničkog povjerenstva.
Član liječničkog povjerenstva koji nije suglasan s ocjenom drugih članova liječničkog povjerenstva te stoga uskraćuje svoj potpis na nalazu, mišljenju i ocjeni, obvezan je u pisanom obliku dati svoju izdvojenu ocjenu, te medicinski obrazložiti razloge zbog kojih nije suglasan s donesenom ocjenom. Potpisanu izdvojenu ocjenu obvezan je priložiti uz tiskanicu nalaza, mišljenja i ocjene koju su potpisali ostali članovi liječničkog povjerenstva.
Nepotpisan nalaz, mišljenje i ocjena te koji imaju samo jedan potpis, nisu važeći.

Članak 9.

Nalaz predstavlja činjeničnu osnovu za provođenje stručno–medicinskog vještačenja i donošenja ocjene o pravu osigurane osobe. Liječničko povjerenstvo obvezno u nalazu navodi na osnovi koje je medicinske i druge dokumentacije odlučivalo, uz navođenje patološkog nalaza u svezi s bolesti, te činjenica koje iz njih proizlaze, kao i da li su obavili pregled osigurane osobe i što je njime utvrđeno, uz navođenje kliničkog i funkcionalnog statusa s osvrtom na organski sustav, te u slučaju stručno-medicinskog vještačenja prava na bolovanje – radnu anamnezu.
U mišljenju, a na osnovi nalaza iz stavka 1. ovog članka te prijedloga, odnosno zahtjeva za priznavanjem pojedinog prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja, liječničko povjerenstvo obrazlaže postojanje, odnosno nepostojanje medicinskih indikacija koje su osnova za priznavanje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno postojanje kontraindikacija za njihovo priznavanje.
Ocjena predstavlja odluku liječničkog povjerenstva kojom se osiguranoj osobi odobrava, djelomično odobrava ili ne odobrava pojedino pravo iz obveznog zdravstvenog osiguranja, odnosno kojom se utvrđuje postojanje, odnosno nepostojanje određenih činjenica o kojima ovisi ispunjenje uvjeta za ostvarivanje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja.
Ocjena obvezno mora biti obrazložena i iz nje mora biti jasno vidljiv razlog zbog kojeg je osiguranoj osobi odobreno ili djelomično odobreno pojedino pravo, odnosno zašto je osiguranoj osobi liječničko povjerenstvo uskratilo dati odobrenje za ostvarivanje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja.

Članak 10.

Kada u postupku provođenja stručno medicinskog vještačenja pokrenutog na osnovi prijedloga izabranog doktora osigurane osobe, odnosno doktora specijalista ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovorne ordinacije privatne prakse liječničko povjerenstvo nije u mogućnosti donijeti valjanu ocjenu jer prijedlog nije dostatno obrazložen, odnosno jer uz prijedlog nije priložena potrebna medicinska dokumentacija obvezno je u neposrednom kontaktu (usmenom, a po potrebi i pisanim putem) s izabranim doktorom, odnosno doktorom specijalistom zatražiti dopunu obrazloženja, odnosno medicinske dokumentacije.
Liječničko povjerenstvo ima pravo, ali i obvezu radi utvrđivanja relevantnog činjeničnog stanja i osiguranu osobu zatražiti dopunu medicinske i druge dokumentacije kojom ona raspolaže, a koju nisu mogli pribaviti na način utvrđen stavkom 1. ovog članka.
U slučaju da liječničko povjerenstvo dopunu dokumentacije traži osiguranu osobu, obvezno joj je naznačiti koju dokumentaciju mora dostaviti, te joj odrediti rok dostave potonje koji ne može biti duži od 15 dana. Pri tome je osiguranu osobu potrebno upozoriti da će, ako u ostavljenom roku ne dostavi traženo, liječničko povjerenstvo donijeti ocjenu na osnovi raspoložive dokumentacije i u skladu s njom utvrđenog činjeničnog stanja.
U postupku stručno-medicinskog vještačenja liječničko povjerenstvo ima pravo i obvezu tražiti i pisana očitovanja ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovorne ordinacije privatne prakse o činjenicama koje se odnose na ostvarivanje prava na ugovorenu zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja, a koje mogu biti od utjecaja na donošenje odluke o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja.
Liječničko povjerenstvo u postupku stručno-medicinskog vještačenja ne može donijeti negativnu ocjenu samo iz razloga što za donošenje valjane ocjene nije raspolagalo dostatnom dokumentacijom, a da prije toga nije provelo postupak utvrđen stavkom 1., 2. i 4. ovog članka.

Članak 11.

Pod medicinskom dokumentacijom na osnovi koje liječnička povjerenstva Zavoda obavljaju stručno–medicinsko vještačenje u skladu s ovim Pravilnikom smatra se dokumentacija koja obvezno sadrži podatke:
1. o dijagnozi, početku i tijeku bolesti
2. o provedenim dijagnostičkim i terapijskim postupcima, te bolničkom liječenju
3. o uspješnosti provedenih rehabilitacijskih i drugih terapijskih postupaka
4. o ocjeni i mišljenju izabranog doktora o potrebi bolovanja
5. o prethodnim istim ili sličnim zdravstvenim problemima osigurane osobe
6. o ocjeni i mišljenju izabranog doktora s nalazom o pregledu osigurane osobe, te druge podatke o zdravstvenom stanju osigurane osobe.

III. OVLASTI I NAČIN RADA LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA PODRUČNOG UREDA ZAVODA

1. Liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda

Članak 12.

U skladu s odredbama Zakona, drugih propisa i općih akata Zavoda liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda daje odobrenje osiguranim osobama Zavoda za ostvarivanje sljedećih prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja:
1. bolovanje i duljinu trajanja bolovanja nakon proteka roka trajanja bolovanja utvrđenog propisom koji u skladu s člankom 39. Zakona donosi ministar nadležan za zdravstvo
2. bolovanje zbog njege osigurane osobe člana obitelji – djeteta do 18. godine života (članak 34. stavak 3. Zakona)
3. bolovanje nakon proteka roka od 12 mjeseci neprekidnog bolovanja, odnosno proteka roka na koje je bolovanje produljeno u slučajevima kada ocjena o radnoj sposobnosti odnosno invalidnosti nije donijeta u zakonskom roku od 30 dana (članak 41. stavak 5. Zakona)
4. privremenu nesposobnost zbog bolesti za obavljanje ugovorenih poslova na osnovi kojih se ostvaruju primitci od kojih se utvrđuje drugi dohodak (članak 50. Zakona, članak 82. Pravilnika o pravima, uvjetima i načinu ostvarivanja prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja – u daljnjem tekstu: Pravilnik o pravima)
5. korištenje skupljeg javnog prijevoznog sredstva (članak 56. stavak 2. Zakona, članak 91. stavak 2. Pravilnika o pravima)
6. povrat troškova zdravstvene zaštite pružene u hitnom slučaju u neugovornim zdravstvenim ustanovama, odnosno ordinacijama privatne prakse, u kojem slučaju utvrđuje visinu vrijednosti zdravstvenog standarda iz obveznog zdravstvenog osiguranja (članak 116. Pravilnika o pravima)
7. povrat troškova nastalih neopravdanom naplatom ili uskratom zdravstvene zaštite koja je medicinski bila indicirana u skladu s odredbama Pravilnika o pravima
8. povrat troškova prijevoza osobnim vozilom ili autotaksi službom u hitnom slučaju (članak 85. i 126. Pravilnika o pravima)
9. premještaj iz bolnice za liječenje akutnih bolesti na bolničku medicinsku rehabilitaciju u ugovornu specijalnu bolnicu za medicinsku rehabilitaciju (početna medicinska rehabilitacija)
10. početnu medicinsku rehabilitaciju nakon provedenog ambulantnog liječenja
11. bolničku medicinsku rehabilitaciju u ugovornoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju (održavajuća bolnička medicinska rehabilitacija)
12. fizikalnu terapiju u kući osigurane osobe
13. zdravstvenu njegu i rehabilitaciju u kući osigurane osobe
14. ortopedska i druga pomagala, odnosno stomatološka pomagala za koja je to općim aktom Zavoda određeno
15. lijekove za koja je to općim aktom Zavoda određeno
16. povrat troškova nastalih korištenjem zdravstvene zaštite u inozemstvu u skladu s općim aktom Zavoda
17. rad u skraćenom radnom vremenu do 3. godine života djeteta kojem je potrebna pojačana skrb i njega u skladu sa Zakonom o radu.
Odobrenje iz stavka 1. točke 1. i 3., ovog članka liječničko povjerenstvo daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, te obveznog pregleda osigurane osobe radi utvrđivanja njezinog zdravstvenog stanja.
Liječničko povjerenstvo nalazom, mišljenjem i ocjenom u slučaju iz stavka 1. točke 4. ovog članka utvrđuje početak, trajanje, odnosno prestanak privremene nesposobnosti osiguranika za obav­ljanje ugovorenih poslova na osnovi obveznog pregleda osiguranika, povijesti bolesti ne starije od 3 dana koju je izdao izabrani doktor, medicinske dokumentacije o nastaloj bolesti, te ugovora o djelu ili drugog pravnog akta o stjecanju primitaka, određujući da li je nastala bolest od utjecaja na obavljanje ugovorenih poslova s obzirom na vrstu posla, te rok njegovog izvršenja.
Odobrenje iz stavka 1. točke 9., 10. i 11. ovog članka liječnič­ko povjerenstvo daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a po potrebi i osnovom pregleda osigurane osobe kada to ocijeni nužnim zbog utvrđivanja zdravstvenog stanja osigurane osobe i medicinske indiciranosti za provođenje bolničke medicinske rehabilitacije.
Radi utvrđivanja zdravstvenog stanja osigurane osobe, liječničko povjerenstvo daje odobrenje u slučajevima iz stavka 1. točke 12. i 13. ovog članka na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, te iznimno pregleda u kući osigurane osobe pri davanju odobrenja na zdravstvenu njegu i fizikalnu terapiju u kući koja neprekidno traje duže od 3 mjeseca.
U ostalim slučajevima iz stavka 1. ovog članka liječničko povjerenstvo odobrenje daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, što ne isključuje pravo liječničkog povjerenstva da obavi pregled osigurane osobe ako je potreban zbog utvrđivanja zdravstvenog stanja i davanja odobrenja.

Članak 13.

Liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda obavlja stručno-medicinsko vještačenje te daje nalaz, mišljenje i ocjenu:
1. o nepridržavanju osiguranika uputa za liječenje (članak 44. Zakona)
2. o potrebi premještaja bolesnika iz inozemstva na liječenje u Republiku Hrvatsku, te o vrsti prijevoznog sredstva u skladu s općim aktom Zavoda
3. o nesposobnosti za samostalan život i rad člana obitelji osiguranika kada je to potrebno za utvrđivanje statusa osigurane osobe u skladu s Pravilnikom o pravima
4. o potrebi pomoći druge osobe u obavljanju većine ili svih životnih funkcija za osobe s invaliditetom i druge osobe, kada je to potrebno za ostvarivanje prava na oslobađanje od plaćanja razlike do pune vrijednosti prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja, ako to pravo nisu ostvarili osnovom drugih propisa
5. o pravu na korištenje rodiljnog dopusta oca djeteta, u slučaju spriječenosti majke da se brine o djetetu u skladu s odredbama posebnih propisa.
Osim u slučajevima iz stavka 1. ovog članka liječničko povjerenstvo obvezno je dati nalaz, mišljenje i ocjenu i u svim drugim slučajevima za potrebe provođenja prvostupanjskog upravnog postupka kada je to potrebno radi utvrđivanja činjeničnog stanja i donošenja rješenja o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja.
Nalaz, mišljenje i ocjenu u slučajevima iz stavka 1. i 2. ovog članka liječničko povjerenstvo daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, što ne isključuje pravo liječničkog povjerenstva da obavi pregled osigurane osobe ako je potreban zbog utvrđivanja zdravstvenog stanja i davanja odobrenja.
Iznimno, u slučajevima iz stavka 1. točke 3. i 4. ovog članka liječničko povjerenstvo obvezno je obaviti pregled osigurane osobe.

Članak 14.

Liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda obavlja stručno-medicinsko vještačenje te daje nalaz, mišljenje i ocjenu na osnovi prigovora:
1. osiguranika na ocjenu izabranog doktora o pravu na bolovanje
2. osiguranika na ocjenu izabranog doktora da se ne pridržava uputa za liječenje
3. osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora o potrebi bolničkog liječenja medicinskom rehabilitacijom
4. osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora o pravu na provođenje zdravstvene njege i rehabilitacije u kući
5. osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora o pravu na provođenje fizikalne terapije u kući
6. osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora o pravu na prijevoz, te vrsti prijevoznog sredstva, kao i određivanju potrebe pratioca osiguranoj osobi u svezi s ostvarivanjem prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja
7. osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora, odnosno drugog nadležnog doktora u svezi s propisivanjem, odnosno primjenom lijekova s osnovne i dopunske liste lijekova Zavoda.
8. osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora, odnosno drugog nadležnog doktora o ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu iz obveznog zdravstvenog osiguranja koja nisu obuhvaćena točkama 2. do 5. i 7. ovog stavka.
U slučaju iz stavka 1. točke 8. ovog članka, kada se prigovor osigurane osobe odnosi na ostvarivanje prava na ortopedska i druga pomagala za čije odobrenje je nadležno liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala područnog ureda Zavoda, odnosno liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda, kao i u slučaju kada se prigovor odnosi na ostvarivanje prava na lijekove za čije je odobrenje nadležno liječničko povjerenstvo za lijekove Direkcije Zavoda, prigovor se upućuje liječničkom povjerenstvu koje je nadležno za odobrenje ortopedskog i drugog pomagala, odnosno lijeka u svezi kojeg je prigovor podnesen.
Liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda, odnosno liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala područnog ureda Zavoda daje nalaz, mišljenje i ocjenu na osnovi medicinske dokumentacije, a po potrebi i pregleda osigurane osobe, dok liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda daje nalaz, mišljenje i ocjenu na osnovi medicinske dokumentacije, a iznimno i pregledom osigurane osobe.
Osigurana osoba ima pravo izjaviti prigovor u slučajevima iz stavka 1. ovog članka nadležnom liječničkom povjerenstvu Zavoda u roku od 8 dana od dana nastanka okolnosti koja je povod prigovoru, putem izabranog doktora.
Prigovor iz stavka 1. podnosi se putem tiskanice iz članka 18. ovog Pravilnika.

2. Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala područnog ureda Zavoda

Članak 15.

U skladu s odredbama Zakona i općih akata Zavoda liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala područnog ureda Zavoda daje odobrenje osiguranim osobama Zavoda za ostvarivanje prava na ortopedska i druga pomagala, te stomatološka pomagala za koja je to određeno Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na ortopedska i druga pomagala, odnosno daje nalaz, ocjenu i mišljenje na osnovi prigovora osigurane osobe iz članka 14. stavka 2. ovog Pravilnika na ocjenu nadležnog doktora u svezi s propisivanjem ortopedskih i drugih pomagala, odnosno stomatoloških pomagala.
Nalaz, mišljenje i ocjenu liječničko povjerenstvo iz stavka 1. ovog članka daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a po potrebi i pregleda osigurane osobe.
Liječničko povjerenstvo iz stavka 1. ovog članka kada daje odobrenje za ostvarivanje prava na ortopedska i druga pomagala, odnosno stomatološka pomagala, nalaz, mišljenje i ocjenu daje na tiskanici propisanoj Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na ortopedska i druga pomagala.
Liječničko povjerenstvo iz stavka 1. ovog članka obvezno je nalaz, mišljenje i ocjenu u slučaju utvrđenom člankom 12. stavkom 1. točkom 14. donijeti u roku utvrđenom Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na ortopedska i druga pomagala.

3. Način rada

Članak 16.

Kada liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda, odnosno liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala područnog ureda Zavoda daje nalaz, mišljenje i ocjenu na osnovi pregleda osigurane osobe ima pravo pozvati osiguranu osobu na pregled u prostorije liječničkog povjerenstva, odnosno pregled obaviti u zdravstvenoj ustanovi ili u kući osigurane osobe.
U slučaju kada se pregled obavlja u zdravstvenoj ustanovi ili u kući osigurane osobe, pregled obavlja jedan član liječničkog povjerenstva.

Članak 17.

Liječnička povjerenstva iz članka 16. ovog Pravilnika obvezna su u slučajevima iz članka 12., 13. i 14. ovog Pravilnika nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti što prije, a najkasnije u roku od 15 dana od dana zaprimanja zahtjeva ako je zahtjevu priložena sva potrebna medicinska i druga dokumentacija, osim u slučaju kada je ovim Pravilnikom ili drugim općim aktom Zavoda utvrđen drugi rok.
Iznimno od stavka 1. ovog članka, u slučaju iz članka 12. stavka 1. točke 1. do 4., 9. i 17., članka 13. stavka 1. točke 2. i 5. te članka 14. stavka 1. točke 1. nalaz, mišljenje i ocjenu obvezno je donijeti odmah, a najkasnije prvog idućeg radnog dana od primitka zahtjeva.

Članak 18.

Liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda u slučajevima iz članka 12., 13. i 14. ovog Pravilnika, te liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala područnog ureda Zavoda u slučaju iz članka 14. stavka 2. ovog Pravilnika nalaz, mišljenje i ocjenu daje na tiskanici »UPUTNICA broj __ LIJEČNIČKOM POVJERENSTVU« koja je tiskana uz ovaj Pravilnik i čini njegov sastavni dio.
Tiskanica iz stavka 1. ovog članka može se preuzeti s internet stranica Zavoda na adresi: »www.hzzo-net.hr.« pod »TISKANICE HZZO-a«.

Članak 19.

Liječnička povjerenstva iz članka 16. ovog Pravilnika obavljaju i druge poslove u skladu sa Zakonom, općim aktima Zavoda, te ugovorima sklopljenim između Zavoda i zdravstvenih ustanova, odnosno zdravstvenih radnika privatne prakse.

IV. OVLASTI I NAČIN RADA LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA DIREKCIJE ZAVODA

1. Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda

Članak 20.

U skladu s odredbama Zakona, drugih propisa i općih akata Zavoda liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda daje odobrenje u prvostupanjskom upravnom postupku osiguranim osobama Zavoda za ostvarivanje prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja:
1. za upućivanje na liječenje u inozemstvo u skladu s općim aktom Zavoda
2. o pravu na produženje trajanja liječenja u inozemstvu na prijedlog inozemne zdravstvene ustanove u koju je osigurana osoba upućena na liječenje rješenjem Direkcije Zavoda.
Osim poslova iz stavka 1. ovog članka liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obavlja reviziju nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva područnog ureda Zavoda u slučaju iz članka 12. stavka 1. točke 17. ovog Pravilnika, a prije donošenja rješenja u prvostupanjskom upravnom postupku.
Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obavlja stručno-medicinsko vještačenje, te daje nalaz, mišljenje i ocjenu o pravima osiguranih osoba u drugostupanjskom upravnom postupku u slučajevima kada je stručno-medicinski vještačeno od strane nadležnog liječničkog povjerenstva područnog ureda Zavoda u prvostupanjskom upravnom postupku, kao i u svim drugim slučajevima za potrebe provođenja drugostupanjskog upravnog postupka kada je to potrebno radi utvrđivanja činjeničnog stanja i donošenja rješenja o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja.
Nalaz, mišljenje i ocjenu iz stavka 1., 2. i 3. ovog članka liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, te druge relevantne dokumentacije, a na tiskanici koju propisuje Zavod.
Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obvezno je u slučaju iz stavka 1. točke 1. i 2. i stavka 2. ovog članka nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti što prije, a najkasnije u roku od 15 dana od zaprimanja zahtjeva.
Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obvezno je u slučaju iz stavka 3. ovog članka nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti što prije, a najkasnije u roku od 30 dana od zaprimanja predmeta drugostupanjskog upravnog postupka, osim u slučaju kada je ovim Pravilnikom ili drugim općim aktom Zavoda utvrđen drugi rok.

2. Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda

Članak 21.

Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda daje odobrenje osiguranim osobama Zavoda za ostvarivanje prava na ortopedska i druga pomagala, odnosno stomatološka pomagala u slučajevima utvrđenim Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na ortopedska i druga pomagala.
Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda obavlja stručno-medicinsko vještačenje u slučaju kada rješava o pravima osiguranih osoba na ortopedska i druga pomagala, odnosno stomatološka pomagala u drugostupanjskom upravnom postupku, kao i u svim drugim slučajevima za potrebe provođenja drugostupanjskog upravnog postupka, kada je to potrebno radi utvrđivanja činjeničnog stanja i donošenja rješenja o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja na ortopedska i druga pomagala, odnosno stomatološka pomagala.
Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda nalaz, mišljenje i ocjenu daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, te druge relevantne dokumentacije, a iznimno i pregledom osigurane osobe.
Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda nalaz, mišljenje i ocjenu u slučaju iz stavka 1. ovog članka daje na tiskanici propisanoj Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na ortopedska i druga pomagala, a u slučaju iz stavka 2. na tiskanici koju propisuje Zavod.
Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda obvezno je u slučaju iz stavka 1. ovog članka nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti u roku utvrđenom Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na ortopedska i druga pomagala.
Liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda obvezno je u slučaju iz stavka 2. ovog članka nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti što prije, a najkasnije u roku od 30 dana od zaprimanja predmeta drugostupanjskog upravnog postupka.

3. Liječničko povjerenstvo za lijekove Direkcije Zavoda

Članak 22.

Liječničko povjerenstvo za lijekove Direkcije Zavoda daje odobrenje osiguranim osobama Zavoda za ostvarivanje prava na propisivanje, odnosno primjenu lijeka u slučajevima utvrđenim općim aktima Zavoda.
Liječničko povjerenstvo za lijekove Direkcije Zavoda daje odobrenje osiguranim osobama za ostvarivanje prava na propisivanje, odnosno primjenu lijekova, kao i odobrenje za povrat troškova nastalih kupnjom lijeka u drugostupanjskom upravnom postupku, kao i u svim drugim slučajevima za potrebe provođenja drugostupanjskog upravnog postupka, kada je to potrebno radi utvrđivanja činjeničnog stanja i donošenja rješenja o pravu osigurane osobe iz obveznog zdravstvenog osiguranja na lijekove.
Liječničko povjerenstvo za lijekove Direkcije Zavoda nalaz, mišljenje i ocjenu daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, te druge relevantne dokumentacije.
Liječničko povjerenstvo za lijekove Direkcije Zavoda nalaz, mišljenje i ocjenu u slučaju iz stavka 1. i 2. ovog članka daje na tiskanici koju propisuje Zavod.
Liječničko povjerenstvo za lijekove Direkcije Zavoda obvezno je u slučaju iz stavka 1. ovog članka nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti što prije, a najkasnije u roku od 15 dana od zaprimanja zahtjeva.
Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obvezno je u slučaju iz stavka 2. ovog članka nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti što prije, a najkasnije u roku od 30 dana od zaprimanja predmeta drugostupanjskog upravnog postupka.

4. Više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda

Članak 23.

Više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obavlja stručno-medicinsko vještačenje, te donosi nalaz, mišljenje i ocjenu o pravima osiguranih osoba iz obveznog zdravstvenog osiguranja u drugostupanjskom upravnom postupku u slučajevima kada su u prvostupanjskom upravnom postupku stručno-medicinsko vještačenje obavljala liječnička povjerenstva Direkcije Zavoda iz članka 20., 21. i 22. ovog Pravilnika.
Više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda nalaz, mišljenje i ocjenu daje na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, te druge relevantne dokumentacije.
Više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obvezno je u slučaju iz stavka 1. ovog članka nalaz, mišljenje i ocjenu donijeti što prije, a najkasnije u roku od 30 dana od zaprimanja predmeta drugostupanjskog upravnog postupka.

Članak 24.

Liječnička povjerenstva Direkcije Zavoda iz članka 20.,21., 22. i 23. ovog Pravilnika obvezna su pružati stručnu pomoć liječničkim povjerenstvima područnih ureda Zavoda iz članka 2. stavka 1. točke 1. i 2. ovog Pravilnika zbog jedinstvenog postupanja u obavljanju poslova stručno-medicinskog vještačenja i donošenja nalaza, mišljenja i ocjene.

V. STRUČNO MEDICINSKO-VJEŠTAČENJE PRAVA NA BOLOVANJE

Članak 25.

Kada liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda obavlja stručno-medicinsko vještačenje o pravu osigurane osobe na bolovanje i duljini trajanja bolovanja iz članka 12. stavka 1. točke 1. ovog Pravilnika, odnosno o pravu na bolovanje i duljini trajanja bolovanja, te privremenoj nesposobnosti iz članka 12. stavka 1. točke 2., 3. i 4. i članka 14. stavka 1. točke 1. ovog Pravilnika, te utvrdi postojanje medicinskih indikacija za bolovanje, odnosno privremenu nesposobnost obvezno je u nalazu, mišljenju i ocjeni navesti i duljinu trajanja bolovanja, odnosno privremene nesposobnosti.
Kada liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda nalazom, mišljenjem i ocjenom zaključuje bolovanje osiguranika, najraniji datum s kojim osiguranika ocjenjuje radno sposobnim je prvi idući radni dan računajući od dana kada je liječničko povjerenstvo obavilo stručno – medicinsko vještačenje i donijelo nalaz, mišljenje i ocjenu.
Liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda ne smije zaključiti bolovanje osiguranika s datumom koji prethodi datumu kada je liječničko povjerenstvo obavljalo stručno medicinsko–vještačenje tog bolovanja (zaključivanje bolovanja unatrag), niti s datumom koji prelazi 3 dana od dana obavljanja stručno-medicinskog vještačenja.
Na način utvrđen stavkom 1., 2. i 3. ovog članka obvezno je postupiti i liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda kada se o istom pravu odlučuje po žalbi osiguranika u drugostupanjskom upravnom postupku.

Članak 26.

Prigovor osiguranika na ocjenu izabranog doktora o pravu na bolovanje iz članka 14. stavka 1. točke 1. ovog Pravilnika koji je podnijet odmah, a najkasnije u roku od 24 sata od dana donošenja ocjene, odnosno ako to nije moguće zbog neradnog dana prvog idućeg radnog dana, odgađa izvršenje te ocjene do donošenja nalaza, mišljenja i ocjene liječničkog povjerenstva područnog ureda Zavoda.
Izabrani doktor primarne zdravstvene zaštite obvezan je odmah, nakon izjavljenog prigovora iz stavka 1. ovog članka, osiguranika s propisanom dokumentacijom uputiti nadležnom liječničkom povjerenstvu područnog ureda Zavoda.

Članak 27.

Liječničko povjerenstvo područnog ureda Zavoda obvezno je nalaz, mišljenje i ocjenu povodom zahtjeva, odnosno prigovora osiguranika u svezi s pravom na bolovanje donijeti odmah, a najkasnije prvog radnog dana od primitka prigovora, odnosno zahtjeva.
Liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obvezno je nalaz, mišljenje i ocjenu, u povodu žalbe osiguranika na prvostupanjsko rješenje područnog ureda Zavoda kojim se odlučivalo o pravu na bolovanje, odnosno duljini trajanja bolovanja, donijeti najkasnije u roku od 5 dana.

VI. IZDAVANJE PRVOSTUPANJSKOG RJEŠENJA

Članak 28.

Osigurana osoba nezadovoljna nalazom, mišljenjem i ocjenom liječničkog povjerenstva područnog ureda Zavoda i liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala područnog ureda Zavoda, te liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda i liječničkog povjerenstva za lijekove Direkcije Zavoda iz članka 14. stavka 2., članka 21. stavka 1. i članka 22. stavka 1. ovog Pravilnika ima pravo područni ured Zavoda, nadležan prema mjestu njezinog prebivališta, odnosno boravka, zatražiti izdavanje rješenja u prvostupanjskom upravnom postupku.

VII. ZAVRŠNE ODREDBE

Članak 29.

Danom stupanja na snagu ovog Pravilnika prestaje važiti Pravilnik o sastavu, ovlastima i načinu rada liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (»Narodne novine« broj 76/02. i 73/03.), osim članka 10. stavka 1. podstavka 1. koji se primjenjuje do zaključno 2. kolovoza 2007. godine i tiskanice iz članka 12. koja se uz tiskanicu iz članka 18. ovog Pravilnika primjenjuje do zaključno 30. rujna 2007. godine.

Članak 30.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objave u »Narodnim novinama«.

Klasa: 052-04/07-01/147
Urbroj: 338-01-01-07-1
Zagreb, 22. svibnja 2007.

Predsjednik
Upravnog vijeća Hrvatskog zavoda
za zdravstveno osiguranje
prim. Stjepan Bačić, dr. med., v. r

Napomena: prilozi u obliku slika su ispušteni u ovom neslužbenom info pregledu